موضوع چیست؟
پیوند کلیه اغلب با بدتر شدن وضعیت دیابت یا شروع جدید دیابت، عارضه‌دار می‌شود. بی‌خطری و اثربخشی داروهای مورد استفاده برای کاهش میزان قند خون در این شرایط تا حد زیادی ناشناخته است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
با جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین، اثربخشی و بی‌خطری داروهای پائین آورنده قند خون را در افراد مبتلا به دیابت که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، ارزیابی کردیم. مرور اولیه خود را با وارد کردن همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات متقاطع که به بررسی این سؤال پرداختند تا 16 ژانویه 2020 به‌روز کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ده مطالعه (شامل سه مطالعه بیشتر) را با مجموع 603 فرد تصادفی‌سازی شده گیرنده پیوند کلیه وارد کردیم. چهار مطالعه به مقایسه انسولین-درمانی با شدت بیشتر و کمتر با هم پرداختند؛ دو مطالعه مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (یا DPP-4) را با دارونما (placebo)؛ یک مطالعه مهار کننده‌های DPP-4 را با انسولین گلارژین؛ یک مطالعه مهار کننده‌های انتقال همزمان سدیم-گلوکز 2 (SGLT2) را با دارونما؛ و دو مطالعه گلیتازون‌ها را همراه با انسولین با انسولین-درمانی به‌تنهایی، مقایسه کردند. از این مطالعات، تاثیر انسولین-درمانی با شدت بیشتر در مقایسه با انسولین-درمانی با شدت کمتر روی بقای پیوند کلیه، کنترل قند خون، مرگ‌ومیر، و عوارض جانبی درمان از جمله هیپوگلیسمی، به خوبی شناخته نمی‌شوند. بر اساس نتایج یک مطالعه، مهار کننده‌های DPP-4 ممکن است کنترل قند خون را بدون تاثیر بر مارکرهای عملکرد کلیه بهبود ببخشند. میزان عوارض جانبی ناشی از مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما یا انسولین نیز به خوبی شناخته نشده است. بر اساس نتایج یک مطالعه، مهار کننده‌های SGLT2 احتمالا تاثیری بر بقای پیوند کلیه ندارند، اما ممکن است کنترل قند خون را در طولانی-مدت بدون تاثیر بر عملکرد کلیه در طولانی-مدت بهبود ببخشند. مهار کننده‌های SGLT2 احتمالا باعث سطوح پائین قند خون نمی‌شوند و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر افرادی دارند که مصرف دارو را قطع می‌کنند. با این حال، در این مطالعه، افرادی که مصرف مهار کننده‌های SGLT2 را متوقف کردند دچار عفونت‌های مجاری ادراری شدند. گلیتازون‌ها و انسولین ممکن است در مقایسه با انسولین به‌تنهایی تاثیری بر کنترل قند خون یا عوارض جانبی نداشته باشند. تاثیرات استفاده از مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما یا انسولین، یا گلیتازون‌ها و انسولین در مقایسه با انسولین به‌تنهایی، بر بقای پیوند کلیه و مرگ‌ومیر نیز مشخص نیست.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود در مورد درمان پائین آورنده سطح قند خون برای دیابت در افراد گیرنده پیوند کلیه محدود است. برای بررسی بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های فعلی پائین آورنده قند خون، انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتر لازم است.
اثربخشی و بی‌خطری عوامل کاهش دهنده قند خون در درمان دیابت از قبل موجود و دیابت با شروع جدید در گیرندگان پیوند کلیه جای بحث دارد. شواهد به دست آمده از مطالعات موجود که به بررسی تاثیر انسولین-درمانی با شدت زیاد، مهار کننده‌های DPP-4، مهار کننده‌های SGLT و گلیتازون‌ها پرداخته‌اند، عمدتا دارای قطعیت پائین تا بسیار پائین است. برای بررسی و مقایسه بی‌خطری و اثربخشی عوامل فعلی کاهش دهنده قند خون در جمعیت گیرنده پیوند کلیه، انجام RCTهایی با کورسازی مناسب، در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.
پیوند کلیه، مدیریت ارجح برای بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه (end stage kidney disease; ESKD) است. با این حال، این وضعیت اغلب با بدتر شدن دیابت یا شروع جدید آن بغرنج می‌شود. بی‌خطری (safety) و اثربخشی عوامل پائین آورنده قند خون پس از پیوند کلیه تا حد زیادی ناشناخته مانده است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری عوامل پائین آورنده قند خون در درمان دیابت از قبل موجود و دیابت با شروع جدید در افرادی که تحت پیوند کلیه قرار گرفته‌اند.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 16 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات متقاطع (cross-over) واجد شرایط ورود به این مرور بودند که به‌طور سر-به-سر (head-to-head) رژیم‌های فعال پائین آورنده قند خون یا رژیم فعال را با دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد در بیمارانی مقایسه کردند که پیوند کلیه دریافت کرده و مبتلا به دیابت بودند.
چهار نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعه پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) پس از درمان بیان شدند. عوارض جانبی به صورت تفاوت‌های خطر (risk difference; RD) مطلق پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دو-حالتی در قالب خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه شدند.
ده مطالعه (21 رکورد، 603 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) وارد مرور شدند - سه مطالعه بیشتر (پنج رکورد) از زمان انجام آخرین مرور. چهار مطالعه به مقایسه انسولین-درمانی با شدت بیشتر و کمتر با هم پرداختند؛ دو مطالعه مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (یا DPP-4) را با دارونما مقایسه کردند؛ یک مطالعه مهار کننده‌های DPP-4 را با انسولین گلارژین مقایسه کرد؛ یک مطالعه مهار کننده‌های انتقال همزمان سدیم-گلوکز 2 (SGLT2) را با دارونما؛ و دو مطالعه گلیتازون را همراه با انسولین با انسولین-درمانی تنها مقایسه کرد. اکثر مطالعات دارای خطر نامشخص تا بالای سوگیری (bias) بودند. هیچ مطالعه‌ای به بررسی تاثیرات استفاده از بی‌گوآنیدها (biguanides)، گلینیدها (glinides)، آگونیست‌های GLP-1 یا سولفونیل‌اوره‌ها (sulphonylureas) نپرداخت.
مشخص نیست انسولین-درمانی با شدت بیشتر در مقایسه با انسولین-درمانی با شدت کمتر، تاثیری بر بقای پیوند یا گرافت (4 مطالعه، 301 شرکت‌کننده: RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.94؛ I2 = 49%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عملکرد تاخیری گرافت (2 مطالعه، 153 شرکت‌کننده: RR: 0.63؛ 0.42 تا 0.93؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، HbA1c (1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، قند خون ناشتا (1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مارکرهای عملکرد کلیه (1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر (به هر علتی) (3 مطالعه، 208 شرکت‌کننده، RR: 0.68؛ 0.29 تا 1.58؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هیپوگلیسمی (4 مطالعه، 301 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و قطع مصرف دارو به دلیل بروز عوارض جانبی (1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارد یا خیر.
مشخص نیست مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما، تاثیری بر هیپوگلیسمی و قطع مصرف دارو می‌گذارند یا خیر (2 مطالعه، 51 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، مهار کننده‌های DPP-4 ممکن است HbA1c و قند خون ناشتا را کاهش دهند اما تاثیری بر مارکرهای عملکرد کلیه ندارند (1 مطالعه، 32 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با انسولین گلارژین، تاثیری بر HbA1c، قند خون ناشتا، هیپوگلیسمی یا قطع درمان به دلیل بروز عوارض جانبی دارند یا خیر (1 مطالعه، 45 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مهار کننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، احتمالا تاثیری بر بقای پیوند کلیه نمی‌گذارند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است HbA1c را بدون تاثیر بر قند خون ناشتا و eGFR طولانی-مدت کاهش دهند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). مهار کننده‌های SGLT2 احتمالا خطر هیپوگلیسمی را افزایش نمی‌دهند، و شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر قطع مصرف دارو به دلیل بروز حوادث جانبی داشته باشند. با این حال، همه شرکت‌کنندگانی که مصرف مهار کننده‌های SGLT2 را قطع کردند، دچار عفونت‌های مجاری ادراری شدند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
مشخص نیست که گلیتازون‌های اضافه شده به انسولین در مقایسه با انسولین-درمانی به‌تنهایی، تاثیری بر HbA1c یا مارکرهای عملکرد کلیه دارند یا خیر (1 مطالعه، 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، گلیتازون‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر قند خون ناشتا (2 مطالعه، 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و قطع مصرف دارو به دلیل بروز عوارض جانبی (1 مطالعه، 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشند.
هیچ مطالعه‌ای با محوریت مهار کننده‌های DPP-4، یا گلیتازون‌ها گزارشی را از تاثیرات آن‌ها بر بقای پیوند یا گرافت، عملکرد تاخیری گرافت یا مرگ‌ومیر (به هر علتی) ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.