Des traitements diminuant la glycémie pour le traitement du diabète préexistant et diabète de novo chez les patients greffés rénales

Quelle est la problématique ?

La transplantation rénale est souvent compliquée par l'aggravation ou l'apparition d'un diabète de novo. La sécurité et l'efficacité des médicaments utilisés pour abaisser la glycémie dans ce contexte sont largement méconnues.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons évalué l'efficacité et la sécurité des médicaments diminuant la glycémie chez les diabétiques ayant subi une greffe de rein en consultant le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les reins et les greffes. Nous avons mise à jour notre revue initiale en incluant toutes les études contrôlées randomisées, ainsi que les études croisées, examinant cette question jusqu'au 16 janvier 2020.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons inclus dix études (incluant trois études supplémentaires), pour un total de 603 sujets randomisés, recevant une greffe de rein. Quatre études ont comparé une insulinothérapie plus ou moins intensive ; deux études ont comparé les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) à un placebo ; une étude a comparé les inhibiteurs de la DPP-4 à l'insuline glargine ; une étude a comparé les inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2) à un placebo ; et deux études ont comparé les glitazones associées à l'insuline à une insulinothérapie seule. D'après ces études, les effets d'un traitement à l'insuline plus ou moins intensif sur la survie des transplantations rénales, le contrôle de la glycémie, la mort et les effets secondaires du traitement, notamment l'hypoglycémie, ne sont pas bien compris. Selon une étude, les inhibiteurs de la DPP-4 pourraient améliorer le contrôle de la glycémie sans affecter les marqueurs de la fonction rénale. Le taux d'effets secondaires des inhibiteurs de la DPP-4 par rapport au placebo ou à l'insuline n'est aussi pas bien compris. D'après une des études, les inhibiteurs de la SGLT2 n'affectent probablement pas la survie des greffes de rein, mais pourraient améliorer le contrôle de la glycémie à long terme sans affecter la fonction rénale à long terme. Les inhibiteurs de la SGLT2 ne provoquent probablement pas d’hypoglycémies et n'ont que peu ou pas d'effet sur les personnes qui arrêtent le médicament. Cependant, dans cette étude, les personnes qui arrêtent les inhibiteurs SGLT2 avaient des infections urinaires. Les glitazones associées à l'insuline pourraient ne pas avoir d'effet ni sur le contrôle de la glycémie ni d'effets secondaires par rapport à l'insuline seule. Les effets de l'utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 par rapport au placebo ou à l'insuline, ou des glitazones associées à l'insuline par rapport à l'insuline seule, sur la survie de la greffe de rein et sur le risque de décès sont également peu clairs.

Conclusion

Les données probantes actuelles concernant les traitements du diabète abaissant la glycémie chez les personnes ayant reçu une greffe de rein sont limitées. Des études de plus grande envergure et de meilleure qualité sont nécessaires pour évaluer la sécurité et l'efficacité des traitements anti-hyperglycémiants.

Conclusions des auteurs: 

L'efficacité et la tolérance des traitement abaissant la glycémie dans le traitement du diabète préexistant et le diabète de novo chez les receveurs de greffes de rein sont discutables. Les données probantes provenant des études existantes sur l'effet de l'insulinothérapie intensive, des inhibiteurs de la DPP-4, des inhibiteurs des du co-transporteur sodium/glucose de type 2 et des glitazones sont pour la plupart d'un niveau de confiance faible à très faible. Des ECR en aveugle, de plus grande envergure et de meilleure qualité sont nécessaires pour évaluer et comparer la tolérance et l'efficacité des agents diminuant la glycémie dans la population des transplantés rénaux.

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Contexte: 

La transplantation rénale est la prise en charge privilégiée pour les patients atteints d'une maladie rénale au stade terminal. Cependant, elle est souvent compliquée par l'aggravation ou l'apparition d'un diabète de novo. La sécurité et l'efficacité des traitements abaissant la glycémie après une transplantation rénale sont largement inconnues. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2017.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance des traitements abaissant la glycémie pour le traitement du diabète préexistant et le diabète de novo chez les personnes ayant subi une transplantation rénale.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les reins et la transplantation jusqu'au 16 janvier 2020 en contactant le spécialiste de l'information et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes de colloque, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Etaient éligibles pour l’inclusion tous les essais contrôlés randomisés (ECR), quasi-ECR et les études croisées, portant sur des comparaisons directes de régimes actifs seuls ou associés à des thérapie abaissant la glycémie, comparés à un placebo/soins standard, chez des patients ayant reçu une greffe de rein et souffrant de diabète.

Recueil et analyse des données: 

Quatre auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité et la qualité des études, et ont procédé à l'extraction des données. Les critères de jugement sous formes de valeurs continus ont été exprimés par des différences de moyennes (DM) post-traitement ou de différences moyennes standardisées (DMS). Les effets indésirables ont été exprimés sous forme de différences de risque absolu (DR) après traitement. Les résultats cliniques dichotomiques ont été présentés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Dix études (21 dossiers, 603 participants randomisés) ont été incluses - trois études supplémentaires (cinq dossiers) depuis notre dernière revue. Quatre études ont comparé une insulinothérapie plus intensive contre moins intensive ; deux études ont comparé les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) à un placebo ; une étude a comparé les inhibiteurs de la DPP-4 à l'insuline glargine ; une étude a comparé les inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2) à un placebo ; et deux études ont comparé les glitazones associées à l'insuline, à l'insulinothérapie seule. La majorité des études présentaient un risque de biais allant d’incertain à élevé. Aucune étude n'a examiné les effets des biguanides, des glinides, des agonistes GLP-1 ou des sulfonylurées.

Par rapport à une insulinothérapie moins intensive, on ne sait pas si une insulinothérapie plus intensive a un effet sur la transplantation ou la survie des greffons (4 études, 301 participants : RR 1,12 (IC à 95% 0,32 à 3,94) ; I2 = 49 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), sur la reprise retardée de fonction du greffon (2 études, 153 participants : RR 0,63 (0,42 à 0,93) ; I2 = 0% ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), sur l’HbA1c (1 étude, 16 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), sur la glycémie à jeun (1 étude, 24 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), sur les marqueurs de la fonction rénale (1 étude, 26 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), sur le risque de décès (toutes causes confondues) (3 études, 208 participants" RR 0,68 (0,29 à 1,58) ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), sur les hypoglycémie (4 études, 301 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et sur l’arrêt de la médication en raison d'effets indésirables (1 étude, 60 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Par rapport au placebo, on ne sait pas si les inhibiteurs de la DPP-4 ont un effet sur l'hypoglycémie et l'arrêt de la médication (2 études, 51 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cependant, les inhibiteurs de la DPP-4 pourraient réduire l'HbA1c et la glycémie à jeun, mais pourraient ne pas affecter les marqueurs de la fonction rénale (1 étude, 32 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Par rapport à l'insuline glargine, on ne sait pas si les inhibiteurs de la DPP-4 ont un effet sur l'HbA1c, la glycémie à jeun, l'hypoglycémie ou l'arrêt du traitement en raison d'événements indésirables (1 étude, 45 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Par rapport au placebo, les inhibiteurs SGLT2 n'affectent probablement pas la survie des greffons rénaux (1 étude, 44 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais pourraient réduire l'HbA1c sans affecter la glycémie à jeun et le DFGe à long terme (1 étude, 44 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible). Les inhibiteurs de la SGLT2 n'augmentent probablement pas le risque d’hypoglycémie et n'ont probablement que peu ou pas d'effet sur l'arrêt de la médication en raison d'événements indésirables. Cependant, tous les participants qui ont cessé de prendre les inhibiteurs de la SGLT2 souffraient d'infections urinaires (1 étude, 44 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Par rapport à l'insulinothérapie seule, on ne sait pas si les glitazones ajoutées à l'insuline ont un effet sur l'HbA1c ou sur les marqueurs de la fonction rénale (1 étude, 62 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cependant, les glitazones pourraient ne faire que peu ou pas de différence pour la glycémie à jeun (2 études, 120 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et l'arrêt du médicament en raison d'événements indésirables (1 étude, 62 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Aucune étude sur les inhibiteurs de la DPP-4 ou les glitazones n'a rapporté d'effets sur la transplantation ou la survie des greffons, sur le retard de reprise de fonction du greffon ou sur la mort (toutes causes confondues).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Nicolas.Cornière et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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