Hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes preexistente y de nuevo comienzo en los receptores de trasplante renal

¿Cuál es el problema?

El trasplante renal a menudo se complica por el empeoramiento de la diabetes o por la diabetes de nuevo comienzo. Se desconoce en gran medida la seguridad y la efectividad de los fármacos utilizados para disminuir la glucosa en este contexto.

¿Qué se hizo?

La efectividad y la seguridad de los hipoglucemiantes en los pacientes con diabetes que han recibido un trasplante renal se evaluaron mediante la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante. Para actualizar la revisión original se incluyeron todos los estudios aleatorizados controlados y cruzados (cross-over) que analizaron esta pregunta hasta el 16 de enero de 2020.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron diez estudios (entre ellos tres estudios adicionales), con 603 pacientes asignados al azar que recibieron trasplante renal. Cuatro estudios compararon el tratamiento con insulina más intensivo con el menos intensivo; dos estudios compararon inhibidores de la 4-dipeptidil peptidasa (DPP-4, por sus siglas en inglés) con placebo; un estudio comparó inhibidores de la DPP-4 con insulina glargina; un estudio comparó inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2, por sus siglas en inglés) con placebo; y dos estudios compararon glitazonas más insulina con el tratamiento de insulina solo. A partir de estos estudios, no se comprenden bien los efectos de un tratamiento con insulina más intensivo comparado con uno menos intensivo sobre la supervivencia del trasplante renal, el control de la glucosa en la sangre, la muerte y los efectos secundarios del tratamiento, incluida la hipoglucemia. Según un estudio, los inhibidores de la DPP-4 pueden mejorar el control de la glucosa en la sangre sin afectar los marcadores de la función renal. Tampoco se comprende bien la tasa de efectos secundarios de los inhibidores de la DPP-4, en comparación con placebo o la insulina. Según un estudio, los inhibidores del SGLT2 probablemente no afectan la supervivencia del trasplante renal, pero pueden mejorar el control de la glucosa en sangre a largo plazo sin afectar la función renal a largo plazo. Los inhibidores del SGLT2 probablemente no causan niveles bajos de azúcar y tienen poco o ningún efecto sobre los pacientes que dejan de tomar el fármaco. Sin embargo, en el estudio los pacientes que interrumpieron los inhibidores del SGLT2 presentaron infecciones urinarias. Es posible que las glitazonas y la insulina no tengan efectos sobre el control de la glucosa en la sangre ni sobre los efectos secundarios, en comparación con la insulina sola. Tampoco están claros los efectos del uso de los inhibidores de la DPP-4 en comparación con placebo o insulina, o de las glitazonas y la insulina en comparación con la insulina sola, sobre la supervivencia del trasplante renal y la muerte.

Conclusión

La evidencia actual con respecto al tratamiento con hipoglucemiantes para la diabetes en los pacientes que han recibido trasplantes renales son limitados. Se necesitan estudios más grandes y de mayor calidad para evaluar la seguridad y la efectividad de los tratamientos hipoglucemiantes actuales.

Conclusiones de los autores: 

La eficacia y la seguridad de los agentes hipoglucemiantes en el tratamiento de la diabetes preexistente y de nuevo comienzo en los receptores de trasplante renal es cuestionable. La evidencia de los estudios existentes que examinan el efecto del tratamiento con insulina intensivo, los inhibidores de la DPP-4, los inhibidores de la SGLT y las glitazonas tiene en su mayoría una certeza baja a muy baja. Se necesitan ECA de mayor tamaño y calidad para evaluar y comparar la seguridad y la eficacia de los agentes hipoglucemiantes contemporáneos en la población con trasplante renal.

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Antecedentes: 

El trasplante renal es el tratamiento preferido para los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT). Sin embargo, a menudo se complica por el empeoramiento o el nuevo comienzo de la diabetes. Se desconoce en gran medida la seguridad y la eficacia de los hipoglucemiantes después del trasplante renal. La presente es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2017.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes preexistente y de nuevo comienzo en pacientes a los que se les ha realizado un trasplante renal.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 16 de enero 2020, mediante el contacto con el especialista en información y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda del International Clinical Trials Register (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados y los estudios cruzados que examinaron comparaciones directas de regímenes activos de tratamiento o régimen activo hipoglucemiante con placebo/atención estándar, en pacientes sometidos a trasplante renal y que presentaban diabetes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los resultados continuos se informaron como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) después del tratamiento. Los eventos adversos se informaron como diferencias de riesgos (DR) absolutas después del tratamiento. Los resultados clínicos dicotómicos se informaron como riesgos relativos (RR), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez estudios (21 registros, 603 participantes aleatorizados), tres estudios adicionales (cinco registros) desde la última revisión. Cuatro estudios compararon el tratamiento con insulina más intensivo versus menos intensivo; dos estudios compararon los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) con placebo; un estudio comparó los inhibidores de la DPP-4 con insulina glargina; un estudio comparó los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) con placebo; y dos estudios compararon las glitazonas y la insulina con el tratamiento de insulina solo. En su mayoría los estudios tuvieron un riesgo de sesgo incierto a alto. No hubo estudios que examinaran los efectos de las biguanidas, las glinidas, los agonistas de GLP-1 o las sulfonilureas.

En comparación con el tratamiento con insulina menos intensivo, no está claro si el tratamiento con insulina más intensivo tiene efecto sobre la supervivencia del trasplante o el injerto (cuatro estudios, 301 participantes: RR 1,12; IC del 95%: 0,32 a 3,94; I2= 49%; evidencia de certeza muy baja), retraso de la función del injerto (dos estudios, 153 participantes: RR 0,63; 0,42 a 0,93; I2 = 0%; evidencia de certeza muy baja), HbA1c (un estudio, 16 participantes; evidencia de certeza muy baja), glucosa en sangre en ayunas (un estudio, 24 participantes; evidencia de certeza muy baja), marcadores de la función renal (un estudio, 26 participantes; evidencia de certeza muy baja), muerte (cualquier causa) (tres estudios, 208 participantes, RR 0,68; 0,29 a 1,58; I2 = 0%; evidencia de certeza muy baja), hipoglucemia (cuatro estudios, 301 participantes; evidencia de certeza muy baja) e interrupción del fármaco debido a efectos adversos (un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, no está claro si los inhibidores de la DPP-4 tienen efecto sobre la hipoglucemia y la interrupción del fármaco (dos estudios, 51 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, los inhibidores de la DPP-4 pueden disminuir la HbA1c y la glucosa en sangre en ayunas, pero no los marcadores de la función renal (un estudio, 32 participantes; evidencia de certeza baja).

En comparación con la insulina glargina, no está claro si los inhibidores de la DPP-4 tienen efecto sobre la HbA1c, la glucemia en ayunas, la hipoglucemia o la interrupción debido a eventos adversos (un estudio, 45 participantes; evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, los inhibidores del SGLT2 probablemente no afectan la supervivencia del injerto renal (un estudio, 44 participantes; evidencia de certeza moderada), pero pueden disminuir la HbA1c sin afectar la glucosa en sangre en ayunas y la TFGe a largo plazo (un estudio, 44 participantes, evidencia de certeza baja). Los inhibidores del SGLT2 probablemente no aumentan la hipoglucemia, y probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la interrupción del fármaco debido a eventos adversos. Sin embargo, todos los participantes que interrumpieron los inhibidores del SGLT2 presentaron infecciones urinarias (un estudio, 44 participantes, evidencia de certeza moderada).

En comparación con el tratamiento con insulina sola, no está claro si las glitazonas agregadas a la insulina tienen un efecto sobre la HbA1c o los marcadores de la función renal (un estudio, 62 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, las glitazonas pueden hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la glucosa en sangre en ayunas (dos estudios, 120 participantes; evidencia de certeza baja) y la interrupción del fármaco debido a eventos adversos (un estudio, 62 participantes; evidencia de certeza baja).

Ningún estudio sobre los inhibidores de la DPP-4 o las glitazonas informó de efectos sobre la supervivencia del trasplante o el injerto, el retraso de la función del injerto o la muerte (por cualquier causa).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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