سوال مطالعه مروری
ما شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در مورد تاثیرات ملاتونین بر اضطراب پیش و پس از جراحی در بزرگسالان تحت جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) یا داروهای آرام‌بخش بنزودیازپینی مرور کردیم.
پیشینه
افراد اغلب هم پیش از جراحی و هم پس از جراحی احساس ناراحتی و دلهره می‌کنند. اضطراب در بیش از 80% از افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، رخ می‌دهد. این افراد ممکن است در رابطه با بیماری خود، نیاز به بستری شدن در بیمارستان و از کار افتادگی، بی‌هوشی، جراحی، درد و وضعیت خود نگرانی‌های داشته باشند.
عواملی که ممکن است بر خطر اضطراب تاثیرگذار باشند، سن (سن پائین‌تر)، جنسیت مونث، نوع جراحی، نوع بی‌هوشی، و تفاوت‌های فرهنگی و مذهبی هستند. مضطرب بودن می‌تواند منجر به افزایش درد و نیاز به مدیریت بیشتر درد شود.
مداخلات برای کاهش سطح اضطراب عبارتند از داروهای آرام‌بخش-ضداضطراب مانند بنزودیازپین‌ها، ارائه اطلاعات و ارتباطات موثر حول‌وحوش زمان جراحی، درمان شناختی-رفتاری، موسیقی درمانی، و ماساژ درمانی.
بنزودیازپین‌ها می‌توانند باعث مشکلات شناختی مانند اختلال در به خاطرسپاری مطالب و تمرکز و خواب‌آلودگی در طول روز شوند، و حتی پس از دوزهای واحد هم در هماهنگی و حرکت بدنی اختلال ایجاد می‌کنند.
ملاتونین هورمونی است که در غده پینه‌آل مغز تولید شده و ریتم‌های شبانه‌روزی را تنظیم می‌کند. این‌ها تغییرات بدنی و رفتاری هستند که به دنبال چرخه روزانه ایجاد شده و به تعیین الگوهای خواب کمک می‌کنند. مطالعات نشان داده‌اند که ملاتونین می‌تواند اضطراب را کاهش دهد. این هورمون منجر به مشکلات شناختی اندک یا عدم بروز این نوع مشکلات می‌شود و هیچ تاثیر جانبی جدی شناخته شده‌ای ندارد. این بدان معنی است که ملاتونین می‌تواند جایگزین مناسبی برای درمان دارویی باشد.
تاریخ جستوجو
شواهد برای این به‌روزرسانی مرور تا جولای 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 27 مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل 2319 شرکت‌کننده بزرگسال پیدا کردیم که تاثیرات مصرف ملاتونین را پیش از جراحی بر سطح اضطراب، هم پیش از جراحی و هم پس از آن، بررسی کردند. بیشتر مطالعات در کشورهای در حال توسعه انجام شدند. ما هر نوعی را از پروسیجر جراحی وارد کردیم که در آن از بی‌هوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای یا موضعی استفاده شد.
دوزهای ملاتونین از 3 تا 10 میلی‌گرم یا از 0.05 تا 0.4 میلی‌گرم/کیلوگرم متفاوت بودند. دوزهای بنزودیازپین (میدازولام، اگزازپام، یا آلپرازولام) از 0.25 تا 15 میلی‌گرم یا از 0.05 تا 0.2 میلی‌گرم/کیلوگرم متفاوت بود.
هیچ یک از مطالعات، دریافت بودجه را از تولید کنندگان دارو یا آژانس‌های دارای منافع تجاری گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
بیست‌وچهار مطالعه به مقایسه ملاتونین با دارونما، و 11 مطالعه به مقایسه ملاتونین با داروهای بنزودیازپینی پرداختند. گاباپنتین، پرگابالین، و کلونیدین نیز در برخی مطالعات با ملاتونین مقایسه شدند.
مصرف ملاتونین در مقایسه با دارونما، باعث کاهش اضطراب پیش از جراحی شد (18 مطالعه، 1264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
میزان کاهش اضطراب پس از جراحی در مقایسه با کاهش اضطراب مشاهده شده با دارونما (7 مطالعه، 524 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، از جمله در شش ساعت پس از جراحی (2 مطالعه، 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اندک بود.
ملاتونین ممکن است تاثیراتی مشابه با بنزودیازپین بر سطح اضطراب پیش از جراحی (7 مطالعه، 409 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و بلافاصله پس از جراحی (3 مطالعه، 176 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
چهارده مطالعه حوادث جانبی را گزارش نکردند، شش مطالعه گزارش کردند که هیچ موردی از تاثیر جانبی مشاهده نشد، و هفت مطالعه مواردی را از وقوع تهوع، خواب‌آلودگی، سرگیجه و سردرد گزارش کردند. بنزودیازپین‌ها بیشتر از دارونما و ملاتونین در عملکرد روانی-حرکتی و شناختی تداخل ایجاد کردند (در 11 مطالعه). آن‌ها بیشترین میزان آرام‌بخشی را در بیمار ایجاد کردند، اگرچه آرام‌بخشی با ملاتونین نیز در مقایسه با دارونما مشاهده شد (14 مطالعه). هیچ موردی از حوادث جانبی جدی گزارش نشد.
کیفیت شواهد
ما نسبتا مطمئن هستیم که ملاتونین در مقایسه با دارونما اضطراب پیش از جراحی را کاهش می‌دهد. تاثیرات آن بر اضطراب فوری و تاخیری پس از جراحی بعد از انجام جراحی در مقایسه با دارونما کمتر مشخص است (شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد ملاتونین از لحاظ تاثیرات ضد-اضطرابی با بنزودیازپین‌ها متفاوت است (شواهد با کیفیت متوسط و پائین).
هنوز مشخص نیست که تاثیرات کاهش دهنده اضطراب ملاتونین قابل تعمیم به همه بیماران تحت جراحی است یا خیر.
نتیجه‌گیری‌‌ها
تجویز ملاتونین پیش از جراحی ممکن است اضطراب پیش از جراحی را به‌طور موثری کاهش دهد، اما هرگونه کاهش در اضطراب پس از جراحی با ملاتونین در مقایسه با دارونما کمتر مشخص است.
تجویز ملاتونین به عنوان پیش-دارو (به صورت قرص یا زیر-زبانی) در مقایسه با دارونما، احتمالا اضطراب پیش از جراحی را در بزرگسالان کاهش می‌دهد (50 تا 120 دقیقه پس از مصرف اندازه‌گیری شد)، که این یافته احتمالا اهمیت بالینی دارد. تاثیر ملاتونین بر اضطراب پس از جراحی در مقایسه با دارونما (در اتاق ریکاوری و شش ساعت پس از جراحی اندازه‌گیری شد) نیز مشهود بود اما بسیار کوچک‌تر بود، و ارتباط بالینی این یافته نامشخص است. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز اضطراب با ملاتونین در مقایسه با بنزودیازپین‌ها وجود داشت. بنابراین، ملاتونین ممکن است تاثیری مشابه با بنزودیازپین‌ها در کاهش اضطراب پیش از جراحی و پس از جراحی در بزرگسالان داشته باشد.
اضطراب مرتبط با جراحی یک مشکل به خوبی شناخته شده است. ملاتونین (melatonin) یک درمان جایگزین برای بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) در جهت بهبود این وضعیت در دوره‌های پیش از جراحی و پس از جراحی است.
ارزیابی تاثیرات ملاتونین بر اضطراب پیش از جراحی و پس از جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) یا بنزودیازپین‌ها.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را در تاریخ 10 جولای 2020 جستوجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و پروتکل‌ها، به جستوجو در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) پرداختیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی شده، کنترل شده با دارونما یا کنترل شده با درمان استاندارد (یا هر دو) را وارد کردیم که تاثیرات مصرف ملاتونین را پیش از جراحی بر اضطراب پیش از جراحی یا پس از جراحی ارزیابی کردند. ما بیماران بزرگسال را از هر دو جنسیت (15 تا 90 سال) وارد کردیم که تحت هر نوعی از پروسیجر جراحی با استفاده از بی‌هوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای، یا موضعی قرار گرفتند.
یک نویسنده مرور، استخراج داده‌ها را دو بار انجام داد. داده‌های استخراج شده شامل اطلاعاتی در مورد طراحی مطالعه، کشور مبدا، تعداد شرکت‌کنندگان و جزئیات دموگرافیکی، نوع جراحی، نوع بی‌هوشی، مداخله و رژیم‌های دوزبندی دارو، معیارهای پیامد مربوط به اضطراب پیش از جراحی، و معیارهای پیامد مربوط به اضطراب پس از جراحی بودند.
ما 27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را، شامل 2319 شرکت‌کننده وارد کردیم، که استفاده از ملاتونین را برای درمان اضطراب پیش از جراحی، اضطراب پس از جراحی، یا هر دو، ارزیابی کردند.
بیست‌وچهار مطالعه، ملاتونین را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. یازده مطالعه به مقایسه ملاتونین با بنزودیازپین پرداختند (هفت مطالعه با میدازولام، سه مطالعه با آلپرازولام، و یک مطالعه با اگزازپام). مقایسه کننده‌های دیگر در تعداد کمی از مطالعات گاباپنتین (gabapentin)، کلونیدین (clonidine) و پرگابالین (pregabalin) بودند.
هیچ یک از مطالعات در همه دامنه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت نشد. اکثر مطالعات، به‌طور کلی با خطر نامشخص سوگیری روبه‌رو بودند. هشت مطالعه در یک یا چند دامنه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شدند، و بنابراین، دارای خطر بالایی از سوگیری بودند.
ملاتونین در برابر دارونما
بر اساس متاآنالیز 18 مطالعه، ملاتونین در مقایسه با دارونما احتمالا منجر به کاهش اضطراب پیش از جراحی می‌شود که با یک مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS؛ 0 تا 100 میلی‌متر) اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 11.69-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.80- تا 9.59-؛ 18 مطالعه، 1264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ملاتونین در مقایسه با دارونما ممکن است اضطراب فوری پس از جراحی را کاهش دهد، که با VAS از 0 تا 100 میلی‌متری اندازه‌گیری شد (MD: -5.04؛ 95% CI؛ 9.52- تا 0.55-؛ 7 مطالعه، 524 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و شاید منجر به کاهش اضطراب تاخیری پس از جراحی شود که شش ساعت پس از جراحی با استفاده از State-Trait Anxiety Inventory اندازه‌گیری شد (MD: -5.31؛ 95% CI؛ 8.78- تا 1.84-؛ 2 مطالعه؛ 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ملاتونین در برابر بنزودیازپین‌ها (میدازولام (midazolam) و آلپرازولام (alprazolam))
ملاتونین احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اضطراب پیش از جراحی، اندازه‌گیری شده با VAS از 0 تا 100 میلی‌متر، می‌شود (MD: 0.78؛ 95% CI؛ 2.02- تا 3.58؛ 7 مطالعه، 409 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اضطراب فوری پس از جراحی ایجاد کند (MD: -2.12؛ 95% CI؛ 4.61- تا 0.36؛ 3 مطالعه، 176 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
حوادث جانبی
در چهارده مطالعه، حوادث جانبی گزارش نشد. شش مطالعه به‌طور ویژه گزارش کردند که هیچ تاثیر جانبی مشاهده نشد، و هفت مطالعه دیگر مواردی را از تهوع، خواب‌آلودگی، سرگیجه، و سردرد گزارش کردند؛ با این حال، هیچ حادثه جانبی جدی گزارش نشد. یازده مطالعه عملکرد روانی-حرکتی و شناختی، یا هر دو، را اندازه‌گیری کردند و به‌طور کلی، این مطالعات نشان دادند که بنزودیازپین‌ها عملکرد روانی-حرکتی و شناختی را بیش از دارونما و ملاتونین مختل می‌کنند. چهارده مطالعه آرام‌بخشی دارو را ارزیابی کردند و به‌طور کلی دریافتند که بنزودیازپین باعث ایجاد بالاترین درجه آرام‌بخشی می‌شود، اما ملاتونین ویژگی‌های آرام‌بخشی را نیز در مقایسه با دارونما نشان داد. چندین مطالعه حوادث جانبی را گزارش نکردند؛ بنابراین، از داده‌های مربوط به حوادث جانبی گردآوری شده در این مرور نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی کرد که ملاتونین بهتر از بنزودیازپین‌ها تحمل می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.