درمان شکستگی کاسه زانوها در بزرگسالان

شکستگی کاسه زانوها (شکستگی کشکک (patella)) 1% از کل شکستگی‌ها را تشکیل می‌دهد. درمان‌های زیادی برای این نوع شکستگی‌ها وجود دارد، می‌توان آنها را از طریق جراحی یا به روش محافظه‌کارانه (هر درمانی که در آن از جراحی استفاده نمی‌شود) درمان کرد. مداخلات محافظه‌کارانه شامل بی‌حرکت نگه داشتن (immobilisation) با گچ، آتل زانو و بی‌حرکت نگه داشتن با کمک کشش (traction) هستند. جراحی می‌تواند به‌صورت باز، از راه پوست (جراحی با حداقل تهاجم که از برش‌های کوچک استفاده می‌کند) یا آرتروسکوپی (با استفاده از دو برش کوچک و کمک گرفتن از یک دوربین داخلی) انجام گیرد. ایمپلنت‌هایی که برای فیکس کردن شکستگی استفاده می‌شوند می‌توانند ایمپلنت‌های فلزی یا غیر-فلزی بوده، و ممکن است شامل سیم (wire)، پیچ (screw)، صفحه (plate)، ترید (thread)، نخ بخیه (string)، دکمه بخیه (suture button)، فیکساتورهای خارجی، میله (rod)، میخ (nail) و ترکیباتی از آنها باشند.

هدف مرور

این مرور با هدف ارزیابی تاثیرات روش‌های مختلف برای درمان شکستگی کاسه زانو در بزرگسالان، با یا بدون جراحی، انجام شد. پیامدهای اصلی مورد نظر ما عملکرد زانو که توسط بیمار رتبه‌بندی شود، درد زانو و عوارض (حوادث جانبی) بودند.

نتایج جست‌وجو و کیفیت شواهد

در منابع علمی تا ژانویه 2020 به جست‌وجو پرداختیم و 11 مطالعه مرتبط را با 564 شرکت‌کننده پیدا کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این مطالعات بین 16 و 76 سال بود. 340 مرد و 212 زن حضور داشتند؛ جنسیت 12 شرکت‌کننده گزارش نشد. هفت کارآزمایی در چین و یک کارآزمایی در هر یک از کشورهای فنلاند، مکزیک، پاکستان و ترکیه انجام شدند. در هر 11 مطالعه، انواع مختلف جراحی یا وسایل جراحی با هم مقایسه شدند. بنابراین، هیچ مطالعه‌ای را برای مقایسه انواع مختلف درمان محافظه‌کارانه یا جراحی در برابر درمان محافظه‌کارانه پیدا نکردیم.

در این 11 مطالعه هفت مقایسه انجام شد. کیفیت شواهد موجود را برای هر مقایسه در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم. این موضوع عمدتا به این دلیل بود که تمام کارآزمایی‌ها نواقصی در طراحی خود داشتند که این امر آنها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار می‌داد و مطالعات نیز کوچک با تعداد اندک حوادث بودند.

آنچه مطالعات وارد شده یافتند

هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بازگشت به فعالیت قبلی، یا زیبایی ظاهری را گزارش نکردند.

در اینجا یافته‌های سه مقایسه مهم را گزارش می‌کنیم.

چهار مطالعه روش‌های فیکساسیون از راه پوست (جراحی با استفاده از برش‌های کوچک برای جای‌گذاری دستگاه‌های فیکساسیون) را با جراحی باز (شامل برش‌های گسترده) مقایسه کردند. یک مطالعه هیچ تفاوت مهمی را بین دو روش در عملکرد زانو بر اساس رتبه‌بندی بیمار در 12 ماه نشان نداد. داده‌های تجمعی تفاوت اندکی را بین گروه‌ها از لحاظ درد زانو طی حدود دو تا سه ماه نشان دادند. در گروه از راه پوست، حوادث جانبی کمتر و نمرات بهتری در عملکرد زانو بر اساس رتبه‌بندی ناظر در 12 ماه دیده شد.

در دو مطالعه سیستم cable pin (جراحی باز یا از راه پوست) با روش tension band مقایسه شد. این مطالعات دریافتند عملکرد زانو بر اساس رتبه‌بندی بیمار در یک سال اندکی بهتر شد، حوادث جانبی کمتر و معیارهای رتبه‌بندی شده توسط ناظر از عملکرد زانو در گروه cable pin کمی بهتر گزارش شد. تفاوت چندان مهمی از لحاظ درد زانو در سه ماه بین این دو گروه وجود نداشت.

دو مطالعه که ایمپلنت‌های زیست‌-تخریب‌پذیر (غیر-فلزی) را در برابر ایمپلنت‌های فلزی مقایسه ‌کردند، به تفاوت کمی در پیامدهای گزارش شده (درد زانو، حوادث جانبی و حرکت زانو) بین دو گروه دست یافتند. هیچ یک از این دو مطالعه، عملکرد رتبه‌بندی شده توسط بیمار را گزارش نکردند.

شواهدی با کیفیت بسیار پائین و کامل نشده از کارآزمایی‌های تکی برای چهار مقایسه دیگر وجود داشت.

وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین و ناقص از کارآزمایی‌های تکی که چهار مقایسه دیگر روش‌های مختلف جراحی را بررسی کردند، به این معنی بود که نسبت به نتایج این کارآزمایی‌ها نامطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری‌ها

کیفیت بسیار پائین شواهد برای سه مقایسه کلیدی و چهار مقایسه دیگر از روش‌های مختلف جراحی به آن معناست که نسبت به این یافته‌ها نامطمئن هستیم. بنابراین، شواهد موجود برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد بهترین روش درمان برای شکستگی‌های کاسه زانو کافی نیست. انجام پژوهش‌های بیشتر ضروری است و باید پیش از انجام آنها مشخص شود کدام سوالات باید در اولویت قرار گیرند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد بسیار محدودی از نه RCT و دو شبه-RCT در مورد تاثیرات نسبی مداخلات مختلف جراحی برای درمان شکستگی‌های پاتلا در بزرگسالان وجود دارد. هیچ شواهدی از کارآزمایی‌ها در رابطه با ارزیابی تاثیرات نسبی جراحی در برابر درمان محافظه‌کارانه یا انواع مختلف مداخلات محافظه‌کارانه وجود ندارد.

با توجه به شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که روش‌های اوستئوسنتز از راه پوست نتایج بهتری نسبت به جراحی باز مرسوم داشته باشند؛ یا سیستم cable pin (جراحی باز یا از راه پوست) نتایج بهتری نسبت به روش tension band ایجاد کنند؛ و مطمئن نیستیم که ایمپلنت‌های زیست‌-تخریب‌پذیر برای شکستگی‌های پاتلا جابه‌جا شده (displaced patellar fractures) بهتر ازایمپلنت‌های فلزی هستند.

انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری مورد نیاز است، اما برای بهینه‌سازی تلاش‌های پژوهشی، هدف این کارآزمایی‌ها قبل از انجام پژوهش باید اولویت‌بندی سوالات باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شکستگی‌های کشکک (کاسه زانو؛ patella یا kneecap) حدود 1% از کل شکستگی‌های انسان را تشکیل می‌دهند. درمان این شکستگی‌ها می‌تواند جراحی یا محافظه‌کارانه باشد (مانند بی‌حرکت نگه داشتن با قالب گچی (cast) یا بریس (brace)). مداخلات جراحی و محافظه‌کارانه مختلف زیادی برای درمان شکستگی‌های کشکک در بزرگسالان وجود دارند. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد.

اهداف: 

تعیین تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مداخلات (جراحی و محافظه‌کارانه) در درمان شکستگی‌های پاتلا در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL (2020، شماره 1)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مقالات را تا ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که هرگونه مداخله جراحی یا محافظه‌کارانه را برای درمان بزرگسالان با شکستگی‌های پاتلا ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عملکرد زانو بر اساس رتبه‌بندی بیمار، درد زانو و پیامدهای جانبی اساسی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را انتخاب کردند، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌های cross-checked را انجام دادند. در جایی که اقتضا می‌کرد، نتایج حاصل از کارآزمایی‌های قابل مقایسه را تجمیع کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 11 کارآزمایی کوچک را شامل 564 بزرگسال (16 تا 76 سال) با شکستگی‌های پاتلا وارد کردیم. 340 مرد و 212 زن حضور داشتند؛ جنسیت 12 شرکت‌کننده گزارش نشد. هفت کارآزمایی در چین و یک کارآزمایی در هر یک از کشورهای فنلاند، مکزیک، پاکستان و ترکیه انجام شدند. در همه 11 کارآزمایی مداخلات مختلف جراحی برای شکستگی‌های پاتلا مقایسه شدند. همه کارآزمایی‌ها نواقصی در طراحی خود داشتند، مانند عدم کورسازی ارزیاب پیامدها، که آنها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار می‌داد، این امر به‌طور بالقوه قابلیت اطمینان یافته‌های آنها را محدود می‌سازد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بازگشت به فعالیت قبلی یا زیبایی ظاهری را گزارش نکردند. کارآزمایی‌ها یکی از هفت مقایسه را آزمایش کردند. در زیر، فقط پیامدهای اصلی را که برای آنها شواهدی در دست داشتیم، برای سه مقایسه بسیار مهم گزارش می‌کنیم.

چهار کارآزمایی (174 شرکت‌کننده) اوستئوسنتز از راه پوست (percutaneous osteosynthesis) را در برابر جراحی باز مقایسه کردند. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که نسبت به یافته‌های حاکی از عدم تفاوت بالینی مهم بین دو مداخله در عملکرد زانوی رتبه‌بندی شده توسط بیمار در 12 ماه (1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده) یا درد زانو در پیگیری میان‌-مدت در هشت هفته تا سه ماه نامطمئن هستیم. علاوه بر این، شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم جراحی فیکساسیون از راه پوست (percutaneous fixation) در مقایسه با جراحی باز باعث کاهش بروز پیامدهای جانبی اساسی، مانند از دست دادن reduction و عوارض سخت‌افزاری شده، یا منجر به نمرات بهتری در عملکرد زانوی رتبه‌بندی شده توسط ناظر می‌شود یا خیر.

دو کارآزمایی (112 شرکت‌کننده) سیستم cable pin (جراحی باز یا از راه پوست) را در برابر روش tension band مقایسه کردند. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که نسبت به یافته‌های یک ساله به نفع استفاده از سیستم cable pin که نشان می‌داد عملکرد زانو بر اساس رتبه‌بندی بیمار کمی بهتر شده، حوادث جانبی کمتر و معیار عملکرد زانوی رتبه‌بندی شده توسط ناظر اندکی بهتر شده بود، نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان دهنده کمترین تفاوت بالینی مهم بین گروه‌ها در درد زانو در سه ماه بود.

شواهد با کیفیت بسیار پائین از دو کارآزمایی کوچک (47 شرکت‌کننده) بدان معنی است که نسبت به یافته‌های حاکی از وجود تفاوت اندک بین ایمپلنت‌های زیست‌-تخریب‌پذیر در برابر ایمپلنت‌های فلزی در پیگیری دو ساله از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با درد زانوی گاه‌به‌گاه، بروز حوادث جانبی یا تعداد شرکت‏‌کنندگان با کاهش حرکت زانو نامطمئن هستیم.

شواهدی با کیفیت بسیار پائین و کامل نشده از کارآزمایی‌های تکی برای چهار مقایسه دیگر وجود داشت. این بدان معناست که از نتایج یک کارآزمایی (28 شرکت‌کننده) که پاتلکتومی (patellectomy) با پیشرفت در جراحی عضله پهن مایل داخلی (vastus medialis obliquus) را با پاتلکتومی ساده مقایسه کرد؛ نتایج یک شبه-RCT (56 شرکت‌کننده) که یک روش کاهشی را حین جراحی با یک روش استاندارد مقایسه کرد؛ نتایج یک شبه-RCT (65 شرکت‌کننده) که روش tension band اصلاح شده را در برابر روش tension band wiring (TBW) مرسوم AO مقایسه کرد؛ و نتایج یک کارآزمایی (57 شرکت‌کننده) که patella claws قابل تنظیم و بخیه قابل جذب را در برابر tension band با سیم‌های کریشنر (Kirschner wires) مقایسه کرد؛ نامطمئن هستیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری