针对成人髌骨骨折的治疗方法

膝盖骨碎裂(髌骨骨折)在所有骨折种类中占比1%。对于骨折有很多种治疗方法,如手术或者保守疗法(任何不使用手术的疗法)。保守型的干预措施包括石膏固定、膝支架和牵引固定。手术可分为开放型、经皮型(通过微小切口进行的微创手术)或关节镜介入型(在内部摄像头的帮助下开两条小切口)。用于固定骨折的植入体材质可以是金属的或者非金属的,植入体可以是线圈、螺钉、钢板、线、缝线扣、外固定器、短棒、钉子,也可以是这些材料的混合使用。

系统综述的目的

本篇综述旨在评估手术或非手术两种情况下治疗成人髌骨骨折不同方法的效果。我们所关注的主要结局指标是患者自我评定的膝关节功能、膝盖疼痛度和并发症(不良反应)。

检索结果和证据质量

我们检索了截至2020年1月的学术文献,发现了11项相关研究,共涉及564名受试者。这些受试者的年龄处在16-76岁之间。其中有340名男性受试者和212名女性受试者,12名受试者性别不明。中国进行了七项试验,芬兰、墨西哥、巴基斯坦和土耳其各进行一项试验。所有的11项研究都对不同种类的手术或手术设备进行了对比。因此,我们发现并没有研究对不同类型的保守疗法或者手术与保守治疗进行比较。

这11项研究进行了7组对比。我们判断每组对比的现有证据质量极低。这主要是由于所有的试验均存在设计缺陷,而这些缺陷导致试验结果处于高偏倚风险中,并且这些研究的规模小、发生事件少。

纳入的研究发现了什么

没有一项试验对关系健康的生活质量、膝盖恢复到术前活动的程度以及疗后膝盖外观进行报告。

我们在此报告三项最为重要的对比指标。

四项研究对比了经皮固定(通过开两条为小切口置入固定设备的手术)和开放性手术(涉及宽型切口)的实施方法。一项研究发现,这两种方法在12个月时患者自我评定的膝关节功能方面并无显著差异。合并数据显示,两到三个月左右,这组别在膝盖疼痛度方面存在微小差异。经皮组的不良反应事件发生量较少,12个月时观察者评定膝关节功能的评价更高。

两项研究将电缆钉系统(开放型或经皮手术)和张力带技术进行对比。这些研究发现,在电缆钉试验组,一年时的患者自我评定膝关节功能以及观察者评定膝关节功能略好,不良反应事件发生例数更少。两组试验在三个月时的膝盖疼痛度方面几乎不存在显著差异。

在两项对比可生物降解(非金属)植入体和金属植入体的试验中,所报告的各项结局(膝盖疼痛度、不良反应事件发生量和膝关节运动)数据几乎没有差异。两项研究均未报告患者自我评定膝关节功能这一指标。

对于其余四项对比来说,单项试验的证据质量非常低且不完整。

其他4组对比仅数据来自单个临床试验,证据质量低且不完整,这意味着我们对研究结果没有把握。

结论

三项关键对比以及四项不同手术方法对比的质量均较低,这意味着我们对研究结果并不确定。因此,现有证据不足以得出关于膝盖骨骨折最佳治疗方法的确切结论。进一步的研究确有必要,而在研究之前,更需要确定哪些研究问题应该优先考虑。

作者结论: 

九项随机对照试验和两项准随机对照试验的证据表明,治疗成人髌骨骨折不同的手术干预法之间的相对效果十分有限。在评估手术疗法和保守疗法或者其他不同种类的保守型干预疗法相对效果的试验中,尚无证据出现。

鉴于质量极低的证据,我们不能确定经皮接骨术的效果是否比传统的开放型手术更好;电缆钉系统(开放型或经皮型手术)的效果是否比张力带技术更好;以及对于移位髌骨骨折来说,可生物降解植入体的效果是否比金属植入体更好。

进一步的随机对照临床试验是有必要的,但是,为了优化研究效能,在这些试验进行前应该先确定研究问题的优先级。

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研究背景: 

髌骨(膝盖骨)骨折在所有人类发生的骨折中占比近1%。治疗这些骨折可以是手术或是保守疗法(例如石膏固定或者膝支架)。有许多不同的手术和保守干预措施可用于治疗成人髌骨骨折。这是Cochrane综述于2015年首次发表的更新。

研究目的: 

目的是评估干预措施(手术或保守治疗)治疗成人髌骨骨折的效果(利与弊)。

检索策略: 

我们检索了 CENTRAL(2020年,第1期)、截至2020年1月的MEDLINE、Embase、LILACS、试验注册库和相关研究参考文献列表。

纳入排除标准: 

检索包括评价治疗成人髌骨骨折的任何手术或保守干预疗法的随机对照试验(RCTs)或准随机对照试验。主要结果评定指标是患者自我评定膝关节功能、膝关节疼痛度和主要不良反应。

资料收集与分析: 

至少由两名研究者进行独立筛选合格试验,评估偏倚风险并交叉核对资料提取。条件合适时,我们对一些比较性试验进行合并。

主要结果: 

我们纳入了11项涉及564位髌骨骨折受试者(年龄在16-76岁)的小型试验。其中有340名男性受试者和212名女性受试者,12名受试者性别不明。中国进行了七项试验,芬兰、墨西哥、巴基斯坦和土耳其各进行一项试验。所有的11项研究都对治疗髌骨骨折的各种手术干预法进行了对比。所有的试验均存在设计缺陷,比如缺乏结局评价者盲法,这使得试验处于高偏倚风险,限制了其结果的可靠性。没有一项试验对健康相关的生活质量、膝盖恢复到术前活动的程度以及疗后膝盖外观的美容程度进行报告。这些试验测试了七组比较中的一组。接下来,我们报告了三组最重要比较下所纳入研究报告的主要结局相关数据。

四项试验(174名受试者)对比了经皮接骨术和开放型手术的不同。两种干预相比,12个月时(1项研究,50名受试者)的患者自我评定膝关节功能或在八周到三个月中期随访时的膝关节疼痛度方面的差异不具有临床意义,而由于证据质量极低,我们对上述差异没有把握。此外,由于证据质量极低,与开放型手术相比,我们无法确定经皮固定手术是否能够减少严重不良反应事件的发生,如复位丧失和硬件并发症,或经皮固定手术是否能提高观察者评定膝关节功能评分。

两项试验(112名受试者)对比了电缆钉系统(开放型或经皮手术)和张力带技术的不同。由于证据质量极低,我们不能确定一年后的电缆针系统研究结果是否能使患者评价膝关节功能稍好、不良事件发生较少、观察者评价膝关节功能指标稍好。仅有极低质量证据提示了三个月时膝关节疼痛几乎没有临床意义的组间差异。

来自两项小型试验(47名受试者)的极低质量证据提示了两年随访期间可生物降解植入体和金属植入体二者在由不良反应事件或膝关节缺乏运动引起的膝关节偶痛方面的细微差别,同样由于证据质量限制,我们对其尚无把握。

对于其余四项对比来说,单项试验的证据质量非常低且不完整。这意味着对于以下研究,我们暂无法确定其结果:一项试验对比了髌骨切除术伴股内侧斜肌推进手术和简单的髌骨切除术(28名受试者);一项准随机对照试验(56 名受试者)将新的术中复位技术与标准技术进行了比较;一项准随机对照试验(65 名受试者)比较了改良张力带技术与传统 AO 张力带布线 (TBW) 技术;以及一项试验(57 名受试者),该试验将可调节髌骨爪和可吸收缝合线与克氏针张力带进行了比较。

翻译笔记: 

译者:王雪峰(北京中医药大学人文学院2019英语班中医药国际传播方向),审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)。2021年8月31日简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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