چرا این سؤال مهم است؟
لنگش متناوب یک اصطلاح پزشکی برای درد ساق پا (یا هر دو ساق پا) است که هنگام ورزش (مثلا پیاده‌روی) ایجاد می‌شود و معمولا بعد از چند دقیقه استراحت از بین می‌رود. این درد با محدودیت جریان خون به سمت عضلات ساق پا ایجاد می‌شود. این محدودیت در جریان خون به دلیل انسداد نسبی شریان‌ها (عروقی که خون غنی از اکسیژن را در سراسر بدن منتقل می‌کند) توسط رسوبات چربی (آترواسکلروز) ایجاد می‌شود. این وضعیت منجر به کاهش اکسیژن‌رسانی به عضلات ساق پا می‌شود.
دستورالعمل‌های بین‌المللی توصیه می‌کنند که افراد مبتلا به لنگش متناوب، باید در حالی که تحت نظر یک فیزیوتراپیست یا درمانگر ورزشی قرار دارند، از طریق پیاده‌روی (به عنوان مثال روی یک تردمیل) ورزش کنند. هدف از این تمرینات افزایش مسافتی است که افراد می‌توانند راه بروند، و محدود کردن تأثیر لنگش متناوب بر کیفیت زندگی آنها است.
برنامه‌های نظارتی بر پیاده‌روی تنها نوع تمرین تحت نظری نیستند که در دسترس قرار دارند. گزینه‌های دیگری مانند تمرینات قدرتی، پیاده‌روی نوردیک (Nordic) (پیاده‌روی با چوب دستی‌های مخصوص طراحی شده برای تمرین قسمت فوقانی و همچنین قسمت تحتانی بدن) یا دوچرخه‌سواری وجود دارند. برای اینکه دریابیم دیگر انواع برنامه‌های ورزشی نظارت شده در مقایسه با برنامه‌های پیاده‌روی تحت نظر، تا چه اندازه موثر هستند، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم
ابتدا، تمام مطالب مرتبط را در منابع علمی جست‌وجو کردیم. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن هستند. ما عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه‌های مطالعه و سازگاری یافته‌ها، در طول مطالعات در نظر گرفتیم. براساس ارزیابی‌های ما، شواهد را با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما ده مطالعه را با مجموع 527 فرد مبتلا به لنگش متناوب پیدا کردیم. این مطالعات برنامه‌های نظارت شده پیاده‌روی را با موارد زیر مقایسه کردند:
* تمریناتی برای تقویت عضلات ساق پا (چهار مطالعه)؛
* پیاده‌روی نوردیک (سه مطالعه)؛
* دوچرخه‌سواری (یک مطالعه)؛
* ارگومتری بازو (پدال زدن با بازوها روی یک دستگاه ورزشی - یک مطالعه).
* ترکیبی از انواع مختلف ورزش (چهار مطالعه).
این برنامه‌ها بین شش تا 24 هفته به طول انجامیدند.
شواهد حاکی از آن است که ممکن است تفاوت چندانی بین پیاده‌روی نظارت شده و دیگر انواع تمرینات نظارت شده از نظر موارد زیر وجود نداشته باشد:
* میانگین حداکثر مسافتی که افراد می‌توانند بعد از 12 هفته ورزش، یا پس از اتمام برنامه ورزشی، راه بروند؛
* میانگین مسافتی که افراد می‌توانند پس از 12 هفته ورزش، یا پس از اتمام برنامه ورزشی، بدون احساس درد راه بروند؛ یا
* ناتوانی (بعد از 12 تا 24 هفته ورزش).
ما نمی‌د‌انیم که تفاوتی در کیفیت زندگی وجود دارد یا خیر، زیرا مطالعاتی که در این مورد تحقیق کرده‌اند، از ابزارهای مختلف سنجش برای ارزیابی آن استفاده کردند، و ما نتوانستیم نتایج را مقایسه کنیم.
این به چه معنی است
این مرور نشان می‌دهد که پیاده‌روی با نظارت و دیگر انواع برنامه‌های ورزشی تحت نظارت ممکن است تأثیرات مشابهی بر مسافتی که افراد مبتلا به لنگش متناوب می‌توانند راه بروند، و مسافتی که می‌توانند بدون درد قدم بزنند، داشته باشند. با این حال، اعتماد ما به این یافته محدود است، عمدتا به دلیل:
* مطالعاتی که بررسی کردیم، کوچک بودند؛
* انواع تمرینات پیاده‌روی تحت نظارت که ارزیابی شدند، در سراسر مطالعات متفاوت بودند؛ و
* نگرانی در مورد نحوه انجام برخی مطالعات وجود داشت.
مطالعات آینده که از روش‌های قوی استفاده کنند و شامل تعداد زیادی از افراد باشند، برای ارائه شواهد قوی‌تر، به منظور مقایسه انواع مختلف برنامه‌های ورزشی تحت نظارت برای لنگش متناوب، مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا مارچ 2019 به‌روز است.
این مرور تفاوت روشنی را بین حالت‌های ورزشی جایگزین و ورزش پیاده‌روی نظارت شده در بهبود حداکثر و بدون درد مسافت پیاده‌روی در بیماران مبتلا به لنگش متناوب مشاهده نکرد. به دلیل ناهمگونی بالینی، حجم نمونه کوچک و نگرانی‌های خطر سوگیری، قطعیت این شواهد پائین بودند. یافته‌های این مرور نشان می‌دهد، زمانی که ورزش پیاده‌روی تحت نظارت یک گزینه نباشد، حالت‌های جایگزین ورزش ممکن است مفید باشند. انجام RCTهای بیشتری با کیفیت مناسب روش‌شناسی و قدرت کافی لازم است تا شواهد محکمی برای مقایسه‌های بین هر حالت جایگزین ورزشی و استاندارد فعلی پیاده‌روی تحت نظارت روی تردمیل فراهم شود. RCTهای آینده باید معیارهای پیامد را مربوط به رفتار پیاده‌روی، فعالیت بدنی، خطر قلبی‌عروقی و HR-QoL، با استفاده از روش‌های استاندارد شده آزمایش و گزارش‌دهی پیامدها بررسی کنند تا مقایسه معنی‌داری بین مطالعات انجام شود.
مطابق دستورالعمل‌های بین‌المللی و منابع علمی، کلیه بیماران مبتلا به لنگش متناوب باید درمان اولیه برای اصلاح خطر قلبی‌عروقی، هدایت در سبک زندگی و ورزش‌درمانی تحت نظارت دریافت کنند. در منابع علمی، ورزش‌درمانی تحت نظارت اغلب شامل پیاده‌روی روی تردمیل یا در یک مسیر است. با این حال، حالت‌های جایگزین ورزش‌درمانی توصیف شده‌اند و نتایج مشابهی با پیاده‌روی به همراه دارند. این موضوع سوال زیر را مطرح می‌کند: کدام حالت ورزش مطلوب‌ترین نتیجه را به همراه دارد؟ این اولین به‌روزرسانی از نسخه اصلی مرور کاکرین است که در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثرات حالت‌های جایگزین ورزش‌درمانی تحت نظارت در مقایسه با تمرین مرسوم پیاده‌روی در بیماران مبتلا به لنگش متناوب.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 4 مارچ 2019 پرداخت. ما همچنین بررسی منابع، جست‌وجو در استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه را برای شناسایی مطالعات بیشتر انجام دادیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی اعمال نشد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده گروه موازی را وارد کردیم که به مقایسه حالت‌های جایگزین تمرین ورزشی یا ترکیب حالت‌های ورزشی با گروه کنترل تمرین پیاده‌روی تحت نظارت در بیمارانی پرداختند که مبتلا به لنگش متناوب بالینی بودند. برنامه پیاده‌روی تحت نظارت باید حداقل دو بار در هفته و به مدت شش هفته متوالی از تمرین نظارت شده، انجام می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه ارزیابی کردند. از آنجا که مطالعات را با پروتکل‌های مختلف تست تردمیل و واحدهای اندازه‌گیری متفاوت (متر، دقیقه یا ثانیه) وارد کردیم، از رویکرد تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای خلاصه کردن ارقام میانگین مسافت پیاده‌روی (MWD) و مسافت پیاده‌روی بدون درد (PFWD) استفاده کردیم. تخمین‌های خلاصه برای همه معیارهای پیامد با استفاده از یک مدل اثر تصادفی به دست آمد. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
برای این به‌روزرسانی، پنج مطالعه اضافی گنجانده شد، که در مجموع 10 مطالعه با تصادفی‌سازی کردن مجموعا 527 شرکت‌کننده مبتلا به لنگش متناوب (IC) وارد شدند. حالت‌های جایگزین ورزش‌درمانی شامل دوچرخه‌سواری، تمرین مقاومت اندام تحتانی، ارگومتری بازوی فوقانی، پیاده‌روی نوردیک (Nordic) و ترکیب حالت‌های ورزشی بود. علاوه بر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، دو کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده نیز وارد شدند. خطر کلی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از بالا تا پائین متفاوت بود. با توجه به معیارهای GRADE، به دلیل حجم نمونه‌های نسبتا کوچک، ناهمگونی بالینی و ورود سه مطالعه با نگرانی‌های خطر سوگیری، قطعیت شواهد به سطح پائین کاهش یافت.
به‌طور کلی، مقایسه حالت‌های جایگزین ورزش در مقابل پیاده‌روی، اختلاف معنی‌داری را برای MWD در 12 هفته (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.27؛ P = 0.95؛ 6 مطالعه؛ 274 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا در پایان دوره آموزش (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 33.33- تا 0.11؛ P = 0.32؛ 9 مطالعه؛ 412 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان نداد. به‌طور مشابه، هیچ اختلاف واضحی در PFWD در 12 هفته (SMD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.25؛ P = 0.97؛ 5 مطالعه؛ 249 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا در پایان دوره آموزش (SMD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.17؛ P = 0.59؛ 8 مطالعه، 382 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) مشاهده نشد. چهار مطالعه در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HR-QoL) و سه مطالعه در مورد اختلالات عملکردی گزارش ارائه کردند. از آنجا که مطالعات از اندازه‌گیری‌های مختلف استفاده کردند، متاآنالیز فقط برای نمره مسافت پرسشنامه اختلال در پیاده‌روی (WIQ) امکان‌پذیر بود، که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها نشان داد (MD: -5.52؛ 95% CI؛ 17.41- تا 6.36؛ 0.36 = P؛ 2 مطالعه؛ 96 شرکت کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.