¿Cuál es la efectividad de los programas de ejercicios supervisados, en comparación con los programas de caminatas supervisadas, para el tratamiento de la claudicación intermitente?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La claudicación intermitente es el término médico para el dolor en la parte inferior de la pierna (o ambas piernas) que se desarrolla durante el ejercicio (por ejemplo, al caminar) y que generalmente desaparece después de unos minutos de descanso. Este dolor se produce por una restricción del flujo sanguíneo a los músculos de la pierna. Esta restricción del flujo sanguíneo está causada por la obstrucción parcial de las arterias (vasos que suministran sangre rica en oxígeno a todo el cuerpo) por la acumulación de depósitos de grasa (aterosclerosis). Lo anterior da lugar a una reducción del suministro de oxígeno que llega a los músculos de las piernas.

Las guías internacionales recomiendan que los pacientes con claudicación intermitente hagan ejercicios de caminar (por ejemplo, en una cinta de correr) bajo la supervisión de un fisioterapeuta o un entrenador. El objetivo de estos ejercicios es aumentar la distancia que el paciente puede caminar, y limitar la repercusión de la claudicación intermitente sobre su calidad de vida.

Los programas de caminata supervisada no son el único tipo de ejercicio supervisado disponible. Existen otras opciones, como el entrenamiento de fuerza, la marcha nórdica (caminar con bastones especialmente diseñados para ejercitar la parte superior e inferior del cuerpo) o el ciclismo. Para averiguar cuán efectivos son otros tipos de programas de ejercicio supervisado en comparación con los programas de caminata supervisada, se examinó la evidencia de los estudios de investigación.

Cómo se identificó y evaluó la evidencia

Primero, se buscaron todos los estudios relevantes en la literatura médica. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se calificó como de muy baja, baja, moderada o alta certeza.

Qué se encontró

Se encontraron diez estudios con 527 pacientes con claudicación intermitente. Los estudios compararon los programas de caminata supervisada versus:

* ejercicios para fortalecer los músculos de las piernas (cuatro estudios);

*caminata nórdica (tres estudios);

* ciclismo (un estudio);

* ergometría de los brazos (pedalear con los brazos en una máquina de ejercicio - un estudio);

* una combinación de diferentes tipos de ejercicio (cuatro estudios).

Los programas duraron entre seis y 24 semanas.

La evidencia indica que puede haber poca o ninguna diferencia entre la caminata supervisada y otro tipo de ejercicio supervisado en cuanto a:

* la distancia máxima media que los pacientes pueden caminar después de 12 semanas de ejercicio, o una vez que han completado el programa de ejercicio;

* la distancia media que los pacientes pueden caminar sin sentir dolor después de 12 semanas de ejercicio, o una vez que han completado el programa de ejercicio; o

* la discapacidad (después de 12 a 24 semanas de ejercicio).

No se conoce si existe alguna diferencia en cuanto a la calidad de vida, ya que los estudios que la investigaron utilizaron diferentes herramientas de medición para evaluarla y no fue posible comparar los resultados.

¿Qué significa esto?

Esta revisión indica que la caminata supervisada y otros tipos de programas de ejercicios supervisados pueden tener efectos similares sobre la distancia que pueden caminar los pacientes con claudicación intermitente y la distancia que pueden caminar sin dolor. Sin embargo, la confianza en este hallazgo es limitada, principalmente porque:

* los estudios que se examinaron fueron pequeños;

* los tipos de ejercicios de caminata supervisada que se evaluaron variaron en los distintos estudios; y

* existen dudas sobre cómo se realizaron algunos estudios.

Se necesitan estudios futuros que utilicen métodos sólidos y que incluyan a un gran número de pacientes y aporten evidencia más sólida que permita comparar los diferentes tipos de programas de ejercicio supervisado para la claudicación intermitente.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta marzo de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión no encontró diferencias claras entre las modalidades de ejercicio alternativas y el ejercicio de caminata supervisada para mejorar la distancia máxima de caminata sin dolor en los pacientes con claudicación intermitente. Se consideró que la certeza de esta evidencia fue baja debido a la inconsistencia clínica, el pequeño tamaño de las muestras y las preocupaciones por el riesgo de sesgo. Los resultados de esta revisión indican que las modalidades de ejercicio alternativas pueden ser útiles cuando el ejercicio de caminata supervisada no es una opción. Se necesitan más ECA con una calidad metodológica adecuada y suficiente poder estadístico que proporcionen evidencia sólida para las comparaciones entre cada modalidad de ejercicio alternativo y el estándar actual de caminata en cinta supervisada. Los ECA futuros deben investigar las medidas de resultado sobre la conducta al caminar, la actividad física, el riesgo cardiovascular y la CdVRS, mediante métodos de prueba e informes de resultados estandarizados, para permitir una comparación significativa entre los estudios.

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Antecedentes: 

Según las guías internacionales y la bibliografía, todos los pacientes con claudicación intermitente deben recibir un tratamiento inicial de modificación del riesgo cardiovascular, entrenamiento en el estilo de vida y tratamiento supervisado con ejercicios. En la literatura, el tratamiento con ejercicios supervisados suele consistir en una cinta de correr o en una caminata en pista. Sin embargo, se han descrito modalidades alternativas del tratamiento con ejercicios que produjeron resultados similares a la caminata. Este hecho plantea la siguiente pregunta: ¿qué modalidad de ejercicio produce los resultados más favorables? Esta es la primera actualización de la revisión Cochrane original publicada en 2014.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de modalidades alternativas de tratamientos con ejercicios supervisados, en comparación con el ejercicio tradicional de caminar, en pacientes con claudicación intermitente.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular buscó en el registro especializado Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Specialised Register), en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 4 de marzo de 2019. También se verificaron las referencias, se examinaron las citas y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos que compararon modalidades alternativas de entrenamiento con ejercicios o combinaciones de modalidades de ejercicios con un grupo control de ejercicio de caminata supervisado, en pacientes con claudicación intermitente determinada clínicamente. El programa supervisado de caminata debía ser supervisado al menos dos veces a la semana, durante seis semanas consecutivas de entrenamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio. Debido a que se incluyeron estudios con diferentes protocolos de prueba en la cinta rodante y diferentes unidades de medición (metros, minutos o segundos), se utilizó el enfoque de la diferencia de medias estandarizada (DME) para las estadísticas de resumen de la distancia media de caminata (DMC) y la distancia de caminata sin dolor (DCSD). Las estimaciones resumen de todas las medidas de resultado se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

Para esta actualización se incluyeron cinco estudios adicionales, lo que dio lugar a diez estudios que asignaron al azar a 527 participantes con claudicación intermitente (CI). Las modalidades alternativas de tratamiento con ejercicios incluyeron el ciclismo, el entrenamiento de resistencia de las extremidades inferiores, la ergometría de la parte superior del brazo, la marcha nórdica y las combinaciones de modalidades de ejercicio. Además de los ensayos controlados aleatorizados, se incluyeron dos ensayos cuasialeatorizados. El riesgo general de sesgo en los estudios incluidos varió de alto a bajo. Según los criterios GRADE, la certeza de la evidencia se disminuyó a baja debido a los tamaños relativamente pequeños de las muestras, la inconsistencia clínica y la inclusión de tres estudios con riesgo de sesgo.

En general, la comparación de las modalidades alternativas de ejercicio versus la caminata no mostró diferencias claras para la DMC a las 12 semanas (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,29 a 0,27; p = 0,95; seis estudios; 274 participantes; evidencia de certeza baja); o al final del entrenamiento (DME -0,11; IC del 95%: -0,33 a 0,11; p = 0,32; nueve estudios; 412 participantes; evidencia de certeza baja). De manera similar, no se detectaron diferencias claras en el DCSD a las 12 semanas (DME -0,01; IC del 95%: -0,26 a 0,25; p = 0,97; cinco estudios; 249 participantes; evidencia de certeza baja); o al final del entrenamiento (DME -0,06; IC del 95%: -0,30 a 0,17; p = 0,59; ocho estudios, 382 participantes; evidencia de certeza baja). Cuatro estudios informaron sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y tres estudios informaron sobre el deterioro funcional. Como los estudios utilizaron diferentes mediciones, el metanálisis solo fue posible para la puntuación de la distancia del cuestionario de deterioro de la marcha (WIQ, por sus siglas en inglés), que demostró poca o ninguna diferencia entre los grupos (DM -5,52; IC del 95%: -17,41 a 6,36; p = 0,36; dos estudios; 96 participantes; evidencia de certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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