سوال مطالعه مروری
ما سعی کردیم تا مشخص کنیم که تفاوتی در پیامدها برای کودکان 2 تا 59 ماه مبتلا به پنومونی و خس‌خس سینه غیر-شدید، تحت آنتی‌بیوتیک-درمانی یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک وجود دارد یا خیر.
پیشینه
پنومونی، عفونت ریه‌ها است. پنومونی در کودکان یکی از مهم‌ترین دلایل مرگ‌ومیرها در سطح جهانی است. این وضعیت را می‌توان طبق دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) طبقه‌بندی کرد. طبقه‌بندی شامل ارزیابی علائم و نشانه‌های بالینی خاص، شدت بیماری و درمان آن با توجه به شدت آن است. WHO برای پنومونی غیر-شدید، درمان را با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی توصیه می‌کند. برای این مرور از تعریف WHO در سال 2014 در مورد پنومونی غیر-شدید استفاده کردیم: یک اپیزود حاد سرفه، یا دشواری در تنفس، همراه با تنفس سریع و به سمت داخل کشیده شدن قفسه سینه (chest indrawing).
پنومونی معمولا توسط ویروس‌هایی ایجاد می‌شود که به جای درمان با آنتی‌بیوتیک، به مراقبت‌های حمایتی نیاز دارند؛ با این حال، پنومونی ناشی از باکتری باید با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شود تا از بروز عوارض پیشگیری شود. از آنجا که هیچ روش روشنی برای تشخیص سریع ارگانیسم مسبب پنومونی وجود ندارد، تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها بی خطر در نظر گرفته می‌شود. با این حال، این وضعیت ممکن است منجر به ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی شده و استفاده از آنها را در عفونت‌های آتی محدود کند. پرسش این است که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در پنومونی غیر-شدید موجه است یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
شواهد ما تا 23 دسامبر 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی (3256 کودک) را وارد کردیم. آنها در چهار بیمارستان در سه شهر پاکستان (اسلام‌آباد، لاهور و راولپندی)، و در بخش‌های سرپایی بیمارستانی در هند و مالاوی انجام شدند. کودکان با یک دوره سه-روزه آموکسی‌سیلین (آنتی‌بیوتیک) یا دارونما (placebo) تحت درمان قرار گرفته، و به مدت دو هفته پیگیری شدند. یک کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی است.
منابع مالی مطالعه
کارآزمایی‌های وارد شده توسط USAID از طریق INCLEN و IndiaClen؛ ARI Research Cell؛ Children Hospital؛ Pakistan Institute of Medical Sciences, Islamabad, Pakistan؛ و با کمک مالی از سوی Bill & Melinda Gates Foundation حمایت شدند.
نتایج اصلی
داده‌های محدودی کاهش 20% را در شکست درمانی نشان دادند، با این حال، هیچ تاثیری بر بهبودی بالینی، عود بیماری، و آسیب‌های درمانی مشاهده نشد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد. مرور ما، شواهد کافی را برای حمایت یا به چالش کشیدن ادامه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان پنومونی غیر-شدید در اختیار نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای بهبودی بالینی، در سطح متوسط قرار داشت. سطح قطعیت شواهد برای شکست درمانی، عود بیماری، و آسیب‌های ناشی از درمان، به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری (bias) موجود، پائین بود.
در حال حاضر، شواهد کافی را برای حمایت یا به چالش کشیدن ادامه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان پنومونی غیر-شدید در دست نداریم. نیاز واضحی به انجام RCTها برای پرداختن به این پرسش در کودکان 2 تا 59 ماهه داریم که طبق تعریف WHO در سال 2014، مبتلا به پنومونی و خس‌خس سینه غیر-شدید تشخیص داده شده‌اند.
در سراسر جهان، پنومونی مهم‌ترین علت منتهی به مرگ‌ومیر در کودکان زیر پنج سال است و سالانه منجر به حدود دو میلیون مرگ‌ومیر می‌شود.
این وضعیت را می‌توان طبق دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) طبقه‌بندی کرد. طبقه‌بندی شامل ارزیابی علائم و نشانه‌های بالینی خاص، و شدت بیماری است. سپس درمان براساس طبقه‌بندی تنظیم و ارائه می‌شود. WHO برای پنومونی غیر-شدید، درمان را با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی توصیه می‌کند. برای این مرور از تعریف WHO در سال 2014 در مورد پنومونی غیر-شدید استفاده کردیم: یک اپیزود حاد سرفه، یا دشواری در تنفس، همراه با تنفس سریع و به سمت داخل کشیده شدن قفسه سینه (chest indrawing).
WHO برای درمان پنومونی غیر-شدید تجویز آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را توصیه می‌کند. پنومونی اغلب توسط ویروس‌هایی ایجاد می‌شود که به درمان با آنتی‌بیوتیک نیاز ندارند، اما پنومونی ناشی از باکتری باید با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شود تا از بروز عوارض جلوگیری شود. هیچ روش روشنی برای تشخیص سریع پنومونی ویروسی و باکتریایی وجود ندارد. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها بی‌خطر به نظر می‌رسد، با این حال، ممکن است منجر به ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی شده، و استفاده از آنها را در عفونت‌های آتی محدود کند. بنابراین، بررسی اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به پنومونی و خس‌خس سینه غیر-شدید طبق تعریف توسط WHO ضروری است.
ارزیابی اثربخشی آنتی‌بیوتیک-درمانی در برابر عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک در کودکان 2 تا 59 ماه که طبق تعریف WHO، مبتلا به پنومونی و خس‌خس سینه غیر-شدید تشخیص داده شده‌اند.
به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم (دسامبر 2020).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی آنتی‌بیوتیک-درمانی در برابر عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک در کودکان 2 تا 59 ماه مبتلا به پنومونی و خس‌خس سینه غیر-شدید پرداختند. تعریف ما از پنومونی غیر-شدید عبارت بود از «سرفه یا دشواری در تنفس، با تنفس سریع (نرخ تنفسی 50 تنفس در دقیقه یا بیشتر برای کودکان 2 تا 12ماه یا نرخ تنفسی 40 تنفس در دقیقه یا بیشتر برای کودکان 12 تا 59 ماه)، به سمت داخل کشیده شدن قفسه سینه و خس‌خس سینه». کارآزمایی‌هایی را که شامل کودکان مبتلا به پنومونی شدید یا بسیار شدید بوده و نیز غیر-RCTها را حذف کردیم.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از درمان قطعی بالینی و شکست درمان؛ پیامدهای ثانویه عود، مورتالیتی و آسیب‌های ناشی از درمان بودند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد به کار رفت. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را بررسی کردند. برای به دست آوردن اطلاعات پیامد عددی گمشده، با نویسندگان دو کارآزمایی وارد شده و نویسنده کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی تماس گرفتیم.
سه کارآزمایی را شامل 3256 کودک 2 تا 59 ماه وارد کردیم، که تظاهرات پنومونی غیر-شدید همراه با خس‌خس سینه داشتند. کارآزمایی‌های وارد شده، چند-مرکزی، دوسو-کور، تصادفی‌سازی شده و کنترل شده با دارونما بودند که در مالاوی، پاکستان و هند انجام شدند. کودکان با یک دوره سه-روزه آموکسی‌سیلین (آنتی‌بیوتیک) یا دارونما (placebo) تحت درمان قرار گرفته و به مدت دو هفته پیگیری شدند. کارآزمایی‌های وارد شده را با خطر پائین سوگیری کلی برای تولید تصادفی توالی، پنهانسازی تخصیص، کورسازی، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و گزارش‌دهی انتخابی ارزیابی کردیم. فقط یک کارآزمایی در معرض خطر بالای کورسازی ارزیابی کنندگان پیامد قرار داشت. یک کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی است.
درمان با آنتی‌بیوتیک ممکن است منجر به کاهش شکست درمان تا 20% شود (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.94؛ سه کارآزمایی؛ 3222 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
درمان با آنتی‌بیوتیک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبودی بالینی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.08؛ یک کارآزمایی؛ 456 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود بیماری (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.34؛ سه کارآزمایی؛ 2795 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و آسیب‌های ناشی از درمان (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.09؛ سه کارآزمایی؛ 3253 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد می‌کند. دو کارآزمایی (2112 شرکت‌کننده) در مورد مورتالیتی به ارائه گزارش پرداختند؛ در هیچ یک از گروه‌ها مرگ‌ومیر رخ نداد.
در یک کارآزمایی، مواردی از بستری بیمارستانی، اسهال (با و بدون دهیدراتاسیون)، بثورات جلدی (بدون خارش)، لرزش، حالت تهوع خفیف و استفراغ گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.