درمان‌های روان‌شناختی افسردگی و اضطراب در دمانس و اختلالات شناختی خفیف

امتیازهای کلیدی

- درمان‌های روان‌شناختی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (که بر تغییر افکار و رفتار متمرکز است) احتمالا تاثیرات مثبت کمی بر افسردگی، کیفیت زندگی و فعالیت‌های روزانه در افراد مبتلا به دمانس یا اختلال شناختی خفیف (MCI) دارند.

- برای دانستن اینکه درمان‌های روان‌شناختی در مدیریت بالینی اضطراب در افراد مبتلا به دمانس یا MCI مفید هستند یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.

- شواهد بیشتری در مورد انواع مختلف درمان‌های روان‌شناختی و اینکه کدام درمان‌ها ممکن است برای چه افرادی بهتر باشند، مورد نیاز است.

دمانس و اختلال شناختی خفیف چه هستند؟

دمانس وضعیتی است که در آن مشکلاتی در توانایی شناخت (حافظه و مهارت‌های تفکر) فرد ایجاد می‌شود. فرد مبتلا به دمانس دیگر قادر نیست تمام فعالیت‌های روزانه خود را به‌طور مستقل مدیریت کند. اختلال شناختی خفیف (MCI) شدت کمتری داشته و تاثیر قابل توجهی را بر فعالیت‌های روزانه بر جای نمی‌گذارد. برخی از افراد مبتلا به MCI به سمت دمانس پیشرفت می‌کنند.

منظور از درمان‌های روان‌شناختی چیست؟

درمان‌های روان‌شناختی، که گاهی اوقات به عنوان «گفت‌وگو-درمانی» شناخته می‌شوند، مبتنی بر نظریه‌های روان‌شناختی هستند. آنها شامل یک درمان‌گر هستند که با یک فرد یا گروه کوچکی از افراد همکاری کرده تا مهارت‌ها و استراتژی‌هایی را برای ارتقای وضعیت بهزیستی (well-being) بیماران ایجاد کنند. این درمان‌ها را می‌توان برای افراد مبتلا به اختلال شناختی تطبیق داد.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا به دمانس و MCI رایج است، اما بهترین راه برای درمان آنها، نامشخص. داروهایی که اغلب برای درمان این مشکلات استفاده می‌شوند ممکن است برای افراد مبتلا به دمانس موثر نبوده و عوارض جانبی ایجاد کنند، بنابراین بسیاری از دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند ابتدا درمان‌های روان‌شناختی امتحان شوند. به انواعی از درمان‌های روان‌شناختی علاقه‌مند بودیم که هدفشان کاهش نشانه‌های اضطراب یا افسردگی یا بهبود بهزیستی عاطفی در افراد مبتلا به دمانس یا MCI است. همه مطالعات، انواع مختلف درمان‌های روان‌شناختی را مقایسه کردند. ما می‌خواستیم بدانیم که هر درمان تا چه اندازه برای مدیریت نشانه‌های افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا به دمانس یا MCI موثر است. همچنین به دنبال شواهدی پیرامون تاثیرات درمان بر کیفیت زندگی، توانایی مدیریت فعالیت‌های روزانه و مهارت‌های تفکر، و اینکه درمان‌ها اثرات ناخواسته‌ای داشتند یا خیر، بودیم.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که یک درمان روان‌شناختی را با مراقبت‌های معمول، یا با مراقبت‌های معمول به‌علاوه درمانی که یک درمان روان‌شناختی خاص نبود، مقایسه کردند.

درمان‌های روان‌شناختی را بر اساس تئوری پشت آنها و محتوای جلسات درمانی به چند دسته کلی تقسیم کرده، و هر دسته را جداگانه بررسی کردیم. نتایج این مطالعات را مقایسه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 29 مطالعه را یافتیم که شامل 2599 فرد مبتلا به دمانس یا MCI بودند. اغلب شواهد موجود اختصاص یافتند به درمان‌های مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (CBT، که هدف آن تغییر افکار و رفتار است) و درمان‌هایی با هدف حمایت از بهزیستی (well-being) بیماران، که آنها را درمان‌های مشاوره‌ای و حمایتی نامیدیم. همچنین تعداد بسیار کمی را از مطالعات پیرامون درمان شناختی مبتنی بر ذهن-آگاهی و درمان بین-فردی پیدا کردیم. اکثر مطالعات به تاثیر مداخله بر افسردگی پرداختند، اما تعداد کمی نیز اضطراب را به عنوان پیامد در نظر گرفتند.

شواهد نشان می‌دهد:

- درمان‌های مبتنی بر CBT احتمالا نشانه‌های افسردگی، کیفیت زندگی و توانایی مدیریت فعالیت‌های روزانه را در پایان دوره درمان در افراد مبتلا به دمانس یا MCI بهبود می‌بخشند، اگرچه اثرات آن اندک بود. ما نتوانستیم در مورد تاثیر مداخله بر اضطراب مطمئن باشیم. شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه تاثیر مداخله بر افسردگی ممکن است به شدت نشانه‌های افسردگی پیش از شروع درمان، یا اینکه افراد مبتلا به دمانس بودند یا MCI، و اینکه چه نوع درمانی استفاده شد، بستگی داشته باشد، اما باید تحقیقات بیشتری انجام شوند تا در این زمینه اطمینان حاصل شود.

- درمان‌های حمایتی و مشاوره‌ای ممکن است هیچ تاثیری بر نشانه‌های افسردگی در پایان درمان نداشته باشند و شواهد کافی به دست نیامد تا بدانیم تاثیری بر اضطراب خواهند داشت یا خیر.

- ما نمی‌توانیم در مورد تاثیر درمان‌های مبتنی بر ذهن-آگاهی یا درمان بین-فردی مطمئن باشیم زیرا مطالعات بسیار کمی در مورد این درمان‌ها انجام شدند.

اطلاعات محدودی در مورد اثرات ناخواسته مرتبط با هر یک از درمان‌ها به دست آمد.

همچنین 14 مطالعه در حال انجام را یافتیم، بنابراین می‌توان انتظار داشت که طی چند سال آینده شواهد بیشتری پیرامون سوال ما در دسترس قرار گیرد.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

ما توانستیم در مورد اثرات مثبت کوچک درمان‌های مبتنی بر CBT بر افسردگی، کیفیت زندگی و فعالیت‌های روزانه تا حدودی مطمئن باشیم، اما در مورد نتایج دیگر مطمئن نبودیم. اکثر افراد در این مرور، مبتلا به دمانس با شدت خفیف تا متوسط بودند، بنابراین نتایج ممکن است برای افراد مبتلا به MCI یا دمانس شدیدتر صدق نکند. مطالعات بسیار کمی فقط شامل افرادی با سطوح قابل توجهی از افسردگی پیش از درمان بودند، اگرچه اینها افرادی هستند که احتمالا در بالین به آنها درمان پیشنهاد می‌شود. هنوز شواهد کافی وجود ندارد که بتوان گفت چه افرادی از کدام یک از درمان‌های روان‌شناختی سود می‌برند.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

این مرور تا فوریه 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان‌های مبتنی بر CBT که به مراقبت‌های معمول اضافه می‌شوند احتمالا نشانه‌های افسردگی را در افراد مبتلا به دمانس و MCI اندکی کاهش داده و ممکن است نرخ بهبودی افسردگی را افزایش دهند. ممکن است مداخله تحت تاثیر تعدیل‌کننده‌های مهمی (درجه افسردگی پایه، تشخیص شناختی، یا محتوای مداخله) قرار گیرد. درمان‌های مبتنی بر CBT شاید تاثیر مثبت کمی بر کیفیت زندگی و فعالیت‌های زندگی روزمره داشته باشند. مداخلات حمایتی و مشاوره‌ای ممکن است نشانه‌های افسردگی را در افراد مبتلا به دمانس بهبود نبخشند. اثرات هر دو نوع درمان بر نشانه‌های اضطراب بسیار نامشخص است. همچنین در مورد تاثیرات دیگر انواع درمان‌های روان‌شناختی، و در مورد تداوم تاثیرات آن در طول زمان مطمئن نیستیم. برای ارتقای سطح دستورالعمل‌های بالینی، مطالعات آینده باید اجزای دقیق این مداخلات و اجرای آنها را در جمعیت‌های مختلف بیماران و در محیط‌های مختلف ارزیابی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تجربه اضطراب و افسردگی در افراد مبتلا به دمانس و اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) بسیار شایع است. در مورد بهترین رویکرد درمانی در این شرایط تردید وجود دارد. درمان‌های دارویی ممکن است بی‌اثر بوده و با عوارض جانبی همراه باشند. دستورالعمل‌های امروزی استفاده از درمان‌های روان‌شناختی را توصیه می‌کنند. در این مرور سیستماتیک به‌روز شده، اثربخشی رویکردهای مختلف درمان روان‌شناختی را بررسی کردیم.

اهداف: 

هدف اولیه

ارزیابی اثربخشی بالینی مداخلات روان‌شناختی در کاهش افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا به دمانس یا MCI.

اهداف ثانویه

تعیین اینکه مداخلات روان‌شناختی باعث بهبود کیفیت زندگی، شناخت، فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living; ADL)، و کاهش نشانه‌های رفتاری و روان‌شناختی دمانس می‌شوند یا خیر، و اینکه می‌توانند کیفیت زندگی مراقب را بهبود بخشیده یا بار مراقب را کاهش دهند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

در 18 فوریه 2021 به جست‌وجو در ALOIS، پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که یک مداخله روان‌شناختی را برای مدیریت بالینی افسردگی یا اضطراب با درمان معمول (treatment as usual; TAU) یا هر مداخله کنترل دیگر در افراد مبتلا به دمانس یا MCI مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم برای انتخاب کارآزمایی‌ها، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات کار کردند. مداخلات روان‌شناختی وارد شده را تحت عنوان درمان‌های شناختی رفتاری (درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، فعال‌سازی رفتاری (behavioural activation; BA)، درمان حل مساله (problem-solving therapy; PST))؛ درمان‌های «موج سوم» (مانند درمان شناختی مبتنی بر ذهن-آگاهی (mindfulness-based cognitive therapy; MBCT))؛ درمان‌های حمایتی و مشاوره‌ای؛ و درمان‌های بین-فردی (interpersonal)، طبقه‌بندی کردیم. هر کلاس مداخله را با کنترل مقایسه کردیم. اثرات درمان به صورت تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) یا خطر نسبی (RR) بیان شدند. در صورت امکان، داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت گردآوری کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر نتیجه از روش‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.

نتایج اصلی: 

تعداد 29 مطالعه را با 2599 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات بین سال‌های 1997 و 2020 منتشر شدند. تعداد 15 کارآزمایی از درمان‌های شناختی رفتاری (4 CBT؛ 8 BA؛ 3 PST)، 11 کارآزمایی از درمان‌های حمایتی و مشاوره‌ای، سه کارآزمایی از MBCT، و یک مورد از درمان‌های بین-فردی استفاده کردند. گروه‌های مقایسه، دریافت‌کننده مراقبت معمول، آموزش کنترل-توجه، یا مراقبت معمول تقویت شده همراه با وضعیت کنترل فعال بود که درمان روان‌شناختی خاص محسوب نمی‌شد. تعداد 24 کارآزمایی با افراد مبتلا به دمانس، و پنج کارآزمایی با افراد مبتلا به MCI انجام شدند. بیش‌تر مطالعات در محیط بیمارستانی صورت گرفتند. هیچ‌یک از مطالعات را در همه زمینه‌ها، با خطر سوگیری پائین ارزیابی نکردیم.

درمان‌های شناختی رفتاری (CBT؛ BA؛ PST)

درمان‌های شناختی رفتاری احتمالا کمی بهتر از درمان معمول یا شرایط کنترل فعال برای کاهش نشانه‌های افسردگی هستند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.23-؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.10-؛ 13 کارآزمایی، 893 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). آنها همچنین ممکن است نرخ بهبودی افسردگی را در پایان دوره درمان افزایش دهند (خطر نسبی (RR): 1.84؛ 95% CI؛ 1.18 تا 2.88؛ 2 مطالعه، با یک مطالعه شامل 2 مقایسه مستقل، 146 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). در مورد تاثیر درمان‌های شناختی رفتاری بر اضطراب در پایان دوره درمان بسیار نامطمئن بودیم (SMD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.30؛ 3 کارآزمایی، 143 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان‌های شناختی رفتاری در مقایسه با درمان معمول یا کنترل فعال احتمالا کیفیت زندگی (SMD: 0.31؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.50؛ 7 کارآزمایی، 459 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و فعالیت‌های زندگی روزانه (SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.09-؛ 7 کارآزمایی، 680 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را در پایان دوره درمان بیمار بهبود می‌بخشند.

مداخلات حمایتی و مشاوره‌ای

متاآنالیز نشان داد که مداخلات حمایتی و مشاوره‌ای در مقایسه با مراقبت‌های معمول ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نشانه‌های افسردگی در افراد مبتلا به دمانس در پایان دوره درمان داشته باشند (SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.07؛ 9 کارآزمایی، 994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در مورد تاثیرات این درمان‌ها بر اضطراب، که فقط در یک مطالعه پایلوت کوچک مورد ارزیابی قرار گرفت، بسیار نامطمئن بودیم.

مداخلات دیگر

داده‌هایی بسیار اندک و شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد MBCT و درمان بین-فردی وجود داشت، بنابراین نتوانستیم در مورد اثربخشی این مداخلات نتیجه‌گیری کنیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری