سوال مطالعه مروری
شواهدی را بررسی کردیم که در مورد تاثیرات بلوک پاراورتبرال و اپیدورال توراسیک در بیماران تحت توراکوتومی تحقیق کردند. تعداد 14 مطالعه را یافتیم.
پیشینه
انجام اعمال جراحی روی قسمت‌های مختلف قفسه سینه (اغلب ریه‌ها) با برش میان دنده‌ها (توراکوتومی) همراه بوده و نتیجه آن هم بروز درد شدید است. تسکین ضعیف درد پس از جراحی می‌تواند باعث کند شدن دوره نقاهت و افزایش خطرات بروز عوارض جانبی شود. مدیریت اثربخش درد حاد به دنبال توراکوتومی می‌تواند از ایجاد این عوارض پیشگیری کرده و احتمال بروز درد مزمن را کاهش دهد. هدف ما این بود که بدانیم بلوک رشته‌های عصبی به محض بیرون آمدن از طناب نخاعی (بلوک پاراورتبرال یا PVB) در مقایسه با بلوک مرکزی نورون نوراگزیال (neuraxial) (بلوک اپیدورال توراسیک یا TEB)، بهتر است یا بدتر.
این شواهد تا 16 اکتبر 2013 به‌روز است. در 31 ژانویه 2015، دوباره جست‌وجو را انجام دادیم. یک مطالعه دیگر را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، به همین دلیل در به‌ر‌روزرسانی بعدی این مطالعه مروری آن را خواهیم آورد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 14 مطالعه را با 698 شرکت‌کننده یافتیم. در حالی که 14 مطالعه به مقایسه گسترده اثربخشی ضد دردی PVB و TEB در شرکت‌کنندگان تحت توراکوتومی باز پرداختند، تفاوت‌های قابل‌توجهی در زمان‌بندی، روش انجام و داروهای استفاده شده در این دو روش وجود داشت. این موضوع، مقایسه مستقیم را مشکل می‌سازد. به دلیل دوره پس از جراحی زودهنگام (تا پنج روز پس از جراحی) با فقط دو مطالعه که پیامدهای طولانی‌مدت (مانند درد مزمن) را گزارش کردند، پیگیری بیماران محدود شدند. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.
نتایج کلیدی
تفاوتی را میان دو روش PVB و TEB از نظر مرگ‌ومیر در 30 روز و عوارض ماژور پیدا نکردیم. به نظر می‌رسید PVB به اندازه TEB در کنترل درد پس از جراحی اثربخش است. PVB در مقایسه با TEB، با عوارض جانبی خفیف، مانند فشار خون پائین، تهوع و استفراغ، خارش و احتباس ادراری همراه بود. هیچ تفاوتی را در طول مدت بستری در بیمارستان میان این دو روش نیافتیم. اطلاعات کافی در مورد ارزیابی درد مزمن و هزینه‌های سلامت وجود نداشت.
کیفیت شواهد
شواهدی را با کیفیت پائین در مورد مرگ‌ومیر 30 روزه، همراه با اطلاعات محدودی پیدا کردیم که فقط توسط دو مطالعه که این پیامد را گزارش کردند، فراهم شدند. فقط شواهدی را با کیفیت پائین تا بسیار پائین برای عوارض جانبی ماژور یافتیم که علت آنهم فقدان اطلاعات لازم در این زمینه بود. فقط یک مطالعه وجود داشت که این پیامدها را گزارش کردند. شواهدی را با کیفیت متوسط برای کنترل درد حاد در دوره بلافاصله پس از جراحی پیدا کردیم. شواهدی با کیفیت متوسط برای عوارض خفیف یافت شد.
بلوک پاراورتبرال باعث کاهش خطرات پیشرفت عوارض خفیف در مقایسه با بلوک اپیدورال توراسیک می‌شود. بلوک پاراورتبرال به اندازه بلوک اپیدورال توراسیک در کنترل درد حاد موثر بود. شواهدی در مورد دیگر پیامدها وجود نداشت. تفاوتی در مورتالیتی 30 روز، عوارض ماژور، یا طول دوره بستری در بیمارستان دیده نشد. داده‌های کافی در مورد درد مزمن و هزینه‌ها به دست نیامد. به دلیل وجود ناهمگونی میان مطالعات وارد شده و فقدان شواهد قابل اعتماد، نتایج به دست آمده از این مطالعه باید با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات آینده در این حوزه نیاز به انجام RCTهایی با روش انجام خوب و قدرت آماری کافی دارند که نه تنها روی درد حاد تمرکز داشته باشند، بلکه عوارض جانبی ماژور، درد مزمن، طول دوره بستری در بیمارستان و هزینه‌ها را نیز مدنظر قرار دهند.
در اعمال جراحی که روی قسمت‌های مختلف قفسه سینه (اغلب ریه‌ها) انجام می‌شوند، فضای بین‌دنده‌ها برش داده می‌شود (توراکوتومی (thoracotomy)). دردهای شدید پس از توراکوتومی ناشی از صدمه به پلور (pleural) (پوشش ریه) و عضلات، قطع مفصل کوستوورتبرال (ribcage) و صدمه به نورون‌های بین دنده‌ای (نورون‌هایی که دنده‌ها را همراهی می‌کنند) حین جراحی است. تسکین ناکافی درد پس از جراحی دوره نقاهت را طولانی‌تر کرده و خطر بروز عوارضی را مانند کلاپس ریوی، عفونت‌های قفسه سینه و لخته شدن خون در اثر تنفس غیر موثر و پاک نشدن ترشحات، بیشتر می‌کند. مدیریت اثربخش دردهای حاد به دنبال انجام توراکوتومی ممکن است از بروز این عوارض پیشگیری کرده و احتمال مزمن شدن دردها را کاهش دهد. متخصصین بی‌هوشی توراسیک به‌طور گسترده‌ای یک رویکرد چند جانبه را به آنالژزی (analgesia) به کار می‌برند که با ترکیبی از بلوک منطقه‌ای با بی‌حس کننده‌ها و استفاده از ضد دردهای سیستمیک، هم با داروهای اوپیوئیدی و هم غیر اوپیوئیدی، انجام می‌شود.
شواهدی وجود دارد که بلوک نورون‌ها، درست در جایی که از ستون نخاعی بیرون می‌آیند (بلوک پاراورتبرال، paravertebral block; PVB) ممکن است با خطر کمتر عوارض عمده در جراحی توراسیک همراه باشد، اما بسیاری از متخصصان بی‌هوشی هنوز تمایل دارند از بلوک اپیدورال توراسیک (thoracic epidural blockade; TEB)، به عنوان آنالژزی برای بیماران تحت توراکوتومی، استفاده کنند. به منظور ایجاد تغییراتی در نحوه عملکرد بالینی، متخصصان بی‌هوشی نیاز به مطالعه مروری دارند که خطر همه عوارض عمده و مرتبط با اپیدورال توراسیک و بلوک پاراورتبرال را در توراکوتومی بررسی کرده باشد.
مقایسه دو تکنیک منطقه‌ای TBE و PVB در بزرگسالانی که تحت توراکوتومی انتخابی قرار می‌گیرند، از نظر:
1. اثربخشی عامل ضد درد؛
2. بروز عوارض عمده (از جمله مورتالیتی)؛
3. بروز عوارض خفیف (minor)؛
4. طول دوره بستری در بیمارستان؛
5. هزینه-اثربخشی.
به دنبال مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9؛ 2013)، MEDLINE از طریق Ovid (1966 تا 16 اکتبر 2013)، EMBASE از طریق Ovid (1980 تا 16 اکتبر 2013)، CINAHL از طریق EBSCO host (1982 تا 16 اکتبر 2013) منتشر شده، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را نیز بررسی کردیم. ما Journal of Cardiothoracic Surgery و Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia را تا 16 اکتبر 2013 به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در 31 ژانویه 2015 تکرار کردیم. یک مطالعه دیگر را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، بنابراین در به‌روزرسانی این مطالعه مروری مدنظر قرار خواهد گرفت.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه PVB و TEB در توراکوتومی پرداختند، از جمله جراحی‌های دستگاه گوارش فوقانی.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده (JY و SG) به‌طور جداگانه، مطالعات را از نظر معیارهای ورود ارزیابی کرده و سپس داده‌های واجد شرایط را برای وارد کردن در سنتزهای کیفی و کمّی (متاآنالیزها (meta-analysis))، استخراج کردند.
تعداد 14 مطالعه را با مجموع 698 شرکت‌کننده تحت توراکوتومی بررسی کردیم. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. مطالعات در نحوه انجام و استفاده از هر دو تکنیک منطقه‌ای، ناهمگونی زیادی داشتند که نشان دهنده تفاوت‌های دنیای واقعی در روش‌های بی‌حسی است. در مجموع، مطالعات وارد شده دارای سوگیری (bias) بالقوه متوسط تا بالا، فقدان جزئیات نحوه تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان، پنهان‌سازی تخصیص گروه یا ترتیب شرکت‌کنندگان نسبت به کورسازی شرکت‌کنندگان یا محققان پیامد بودند. شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین وجود داشت که هیچ تفاوت قابل‌توجهی در مورتالیتی 30 روز (2 مطالعه؛ 125 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 4.23؛ P value = 0.68) و عوارض ماژور (قلبی‌عروقی: 2 مطالعه؛ 114 شرکت‌کننده. هیپوتانسیون: RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.62؛ P value = 0.45؛ آریتمی: RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.29؛ P value = 0.36؛ انفارکتوس میوکارد: RR: 3.19؛ 95% CI؛ 0.13 تا 76.42؛ P value = 0.47)؛ تنفسی: 5 مطالعه؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.52؛ P value = 0.30) نشان ندادند. شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از اثربخشی قابل مقایسه روش‌های ضد درد در تمام نقاط زمانی، هم در حال استراحت و هم پس از سرفه یا فیزیوتراپی، بود (14 مطالعه؛ 698 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت متوسط به دست آمد که نشان داد PVB پروفایل عوارض خفیف بهتری نسبت به TEB داشت، از جمله هیپوتانسیون (8 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده؛ RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.38؛ P value < 0.0001)، تهوع و استفراغ (6 مطالعه؛ 345 شرکت‌کننده؛ RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.75؛ P value = 0.001)، خارش (5 مطالعه؛ 249 شرکت‌کننده؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.59؛ P value = 0.0005)، و احتباس ادراری (5 مطالعه؛ 258 شرکت‌کننده؛ RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.46؛ P value < 0.0001). داده‌های کافی در مورد درد مزمن (شش یا 12 ماه) وجود نداشت. تفاوتی میان بستری شدن در بیمارستان و طول مدت بستری (3 مطالعه؛ 124 شرکت‌کننده) دیده نشد. مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که اطلاعاتی را درباره هزینه‌ها گزارش کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.