Le bloc paravertébral par rapport à la péridurale thoracique pour les patients subissant une thoracotomie

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données de l'effet du bloc paravertébral et de la péridurale thoracique pour les patients subissant une thoracotomie. Nous avons trouvé 14 études.

Contexte

Les chirurgies sur les organes de la poitrine (généralement les poumons) impliquent une coupure entre les côtes (thoracotomie), ce qui provoque une douleur intense. Un mauvais soulagement de la douleur après une chirurgie peut ralentir la guérison et augmenter les risques de complications. Une gestion efficace de la douleur aiguë après une thoracotomie peut prévenir ces complications et réduire la probabilité de développer une douleur à long terme. Nous voulions découvrir si le blocage des nerfs à leur sortie de la colonne vertébrale (bloc paravertébral, (BPV)) était meilleur ou pire que l'utilisation du bloc nerveux neuraxial central (péridurale thoracique, (PT)).

Ces données sont à jour au 16 octobre 2013. Nous avons repris les recherches le 31 janvier 2015. Nous avons trouvé une étude supplémentaire qui est en attente de classification et que nous inclurons lorsque nous mettrons à jour la revue.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 14 études impliquant 698 patients. Alors que les 14 études ont comparé l'efficacité analgésique du BPV et de la PT chez les patients subissant une thoracotomie à ciel ouvert, il y avait des différences significatives dans le timing, la méthode d'insertion et les médicaments utilisés pour le BPV et la PT. Cela rend la comparaison directe difficile. Le suivi des patients était limité à la période suivant immédiatement l'opération (jusqu'à cinq jours après l'opération), seules deux études ont rapporté des critères de jugement à long terme tels que la douleur chronique. Deux études sont en attente de classification.

Résultats principaux

Nous n'avons trouvé aucune différence entre le BPV et la PT en termes de décès à 30 jours et de complications majeures. Le BPV s'est révélé aussi efficace que la PT dans le contrôle de la douleur post-opératoire. La PT a été associé à des complications mineures telles que l'hypotension, les nausées et vomissements, les démangeaisons et la rétention urinaire, par rapport au BPV. Nous n'avons pas constaté de différence de durée du séjour à l'hôpital entre le BPV et la PT. Il n'y avait pas suffisamment d'informations pour évaluer la douleur chronique et les coûts de santé.

Qualité des données probantes

Nous avons trouvé des données de faible qualité pour le décès à 30 jours, avec des informations limitées fournies par seulement deux études rapportant ce critère de jugement. Nous n'avons trouvé que des données de faible à très faible qualité pour les complications majeures. Ceci est dû au manque d'informations, une seule étude faisant état de ces critères de jugement. Nous avons trouvé des données de qualité modérée pour le contrôle de la douleur aiguë dans la période postopératoire immédiate. Nous avons trouvé des données de qualité modérée pour les complications mineures.

Conclusions des auteurs: 

Le bloc paravertébral a réduit les risques de développer des complications mineures par rapport à la péridurale thoracique. Le bloc paravertébral était aussi efficace que la péridurale thoracique pour contrôler la douleur aiguë. D'autres résultats ont manqué de données probantes. Il n'y avait aucune différence dans la mortalité à 30 jours, les complications majeures ou la durée du séjour à l'hôpital. Les données sur la douleur chronique et les coûts étaient insuffisantes. Les résultats de cette revue doivent être interprétés avec prudence en raison de l'hétérogénéité des études incluses et du manque de données probantes fiables. Les futures études dans ce domaine doivent être menées avec des ECR bien conçus et suffisamment puissants, qui se concentrent non seulement sur la douleur aiguë, mais aussi sur les complications majeures, la douleur chronique, la durée du séjour et les coûts.

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Contexte: 

Les chirurgies sur les organes de la poitrine (généralement les poumons) impliquent une coupure entre les côtes (thoracotomie). Des douleurs post-thoracotomie intenses peuvent résulter de lésions pleurales (la plèvre est le revêtement des poumons) et musculaires, d'une perturbation de l'articulation costo-vertébrale (articulation de la cage thoracique) et de lésions du nerf intercostal (nerf qui longe les côtes) pendant la chirurgie. Un mauvais soulagement de la douleur après une chirurgie peut entraver la guérison et augmenter les risques de développer des complications telles que l'affaissement des poumons, les infections pulmonaires et les caillots sanguins dus à une respiration et une évacuation des sécrétions inefficaces. Une gestion efficace de la douleur aiguë après une thoracotomie peut prévenir ces complications et réduire la probabilité de développer une douleur chronique. Une approche multimodale de l'analgésie est largement utilisée par les médecins anesthésistes spécialisés en chirurgie thoracique qui combinent le blocage de nerfs par des techniques d’anesthésie dite régionale et l'analgésie systémique, avec des médicaments non opiacés et opiacés.

Il existe des données probantes indiquant que le blocage des nerfs à leur sortie de la colonne vertébrale (bloc paravertébral, BPV) pourrait être associé à un risque moindre de complications majeures en chirurgie thoracique, mais la majorité des médecins anesthésistes spécialisés en chirurgie thoracique préfèrent encore utiliser la périduralel thoracique (PT) comme analgésie pour leurs patients subissant une thoracotomie. Afin de faire évoluer la pratique, les anesthésistes ont besoin d'une revue qui évalue le risque de toutes les complications majeures associées à la péridurale thoracique et au bloc paravertébral faits pour des thoracotomies.

Objectifs: 

Comparer les deux techniques régionales de BPV et PT chez les adultes subissant une thoracotomie élective en ce qui concerne :

1. l'efficacité analgésique ;
2. l'incidence des principales complications (y compris la mortalité) ;
3. l'incidence des complications mineures ;
4. la durée du séjour à l'hôpital ;
5. le rapport coût-efficacité.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des études dans le Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2013, numéro 9) ; MEDLINE via Ovid (1966 au 16 octobre 2013) ; EMBASE via Ovid (1980 au 16 octobre 2013) ; CINAHL via l'hôte EBSCO (1982 au 16 octobre 2013) ; et les références bibliographiques des études récupérées. Nous avons consulté le Journal of Cardiothoracic Surgery et le Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia (16 octobre 2013). Nous avons repris les recherches le 31 janvier 2015. Nous avons trouvé une étude supplémentaire qui est en attente de classification et qui sera traitée lorsque nous mettrons à jour la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le BPV et la PT dans la thoracotomie, y compris la chirurgie digestive haute.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Deux auteurs de la revue (JY et SG) ont évalué indépendamment les études pour l'inclusion et ont ensuite extrait les données éligibles pour l'inclusion dans la synthèse qualitative et quantitative (méta-analyse).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 études avec un total de 698 patients subissant une thoracotomie. Deux études sont en attente de classification. Les études ont démontré une grande hétérogénéité dans l'insertion et l'utilisation des deux techniques régionales, reflétant les différences réelles dans les techniques d'anesthésie. Dans l'ensemble, les études incluses présentent un potentiel de biais modéré à élevé, manquant de détails sur la randomisation, l’assignation secrète des groupes ou les dispositions prises pour que les patients ou les évaluateurs des critères de jugement soient aveugles. Des données probantes de qualité faible à très faible n'ont pas montré de différence significative dans la mortalité à 30 jours (2 études, 125 participants. Risque relatif (RR) 1,28, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,39 à 4,23, valeur P = 0,68) et les complications majeures (cardiovasculaires : 2 études, 114 participants. Hypotension RR 0,30, IC 95% 0,01 à 6,62, valeur P = 0,45 ; arythmies RR 0,36, IC 95% 0,04 à 3,29, valeur P = 0,36, infarctus du myocarde RR 3,19, IC 95% 0,13, 76,42, valeur P = 0,47) ; respiratoire : 5 études, 280 participants. RR 0,62, IC 95% 0,26 à 1,52, valeur P = 0,30). Des données probantes de qualité modérée ont montré une efficacité analgésique comparable à tous les moments, tant au repos qu'après une toux ou une physiothérapie (14 études, 698 participants). Des données probantes de qualité modérée ont montré que le BPV présentait un meilleur profil de complications mineures que la PT, y compris l'hypotension (8 études, 445 participants. RR 0,16, IC 95% 0,07 à 0,38, valeur P < 0,0001), nausées et vomissements (6 études, 345 participants. RR 0,48, IC 95% 0,30 à 0,75, valeur P = 0,001), prurit (5 études, 249 participants. RR 0,29, IC 95% 0,14 à 0,59, valeur P = 0,0005) et la rétention urinaire (5 études, 258 participants. RR 0,22, 95 % IC 0,11 à 0,46, valeur P < 0,0001). Les données probantes sur la douleur chronique (six ou douze mois) étaient insuffisantes. Aucune différence n'a été constatée en ce qui concerne la durée du séjour à l'hôpital (3 études, 124 participants). Nous n'avons trouvé aucune étude rapportant de coûts.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Mary Saad et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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