سوال مطالعه مروری
آیا پروژستوژن‌ها یا سیستم‌های داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن (levonorgestrel-releasing intrauterine; LNG-IUS) می‌توانند درمان‌های موثری برای زنان یائسه نشده و مبتلا به فیبروئیدهای رحمی باشند که برای جراحی آماده نیستند؟
پیشینه
فیبروئیدهای رحمی، تومورهای غیر-سرطانی در رحم هستند، که در زنان یائسه نشده شایع هستند. بیشتر فیبروئیدها نشانه‌ای ندارند، اما برخی از زنان دچار نشانه‌های قابل توجهی می‌شوند. نشانه‌های شایع آنها عبارتند از خونریزی غیر-طبیعی رحم (خونریزی شدیدتر، یا طولانی‌تر از قاعدگی معمول)، فشار لگن (تکرر ادرار، یبوست)، و درد لگن. درمان فیبروئیدها شامل درمان دارویی، جراحی، یا هر دو، است. درمان‌های دارویی، برای حفظ باروری، و جلوگیری یا به تاخیر انداختن جراحی، درمان خط اول محسوب می‌شوند. ممکن است بسته به شرایط، فیبروئید، یا کل رحم از طریق جراحی برداشته شود. پروژستوژن‌ها (داروهایی مشابه با هورمون طبیعی، پروژسترون ) می‌توانند به صورت خوراکی یا تزریقی تجویز شوند. دپو مدروکسی‌پروژسترون استات (depot medroxyprogesterone acetate; DMPA) یک هورمون پروژسترون صناعی است، که به روش تزریق عضلانی تجویز شده، و میتواند از رشد فیبروئیدهای رحمی پیشگیری کند. سیستم داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن (لوونورژسترل) (LNG-IUS) دستگاهی است که داخل رحم قرار داده می‌شود، و پروژسترون آزاد کرده و آندومتریوم، یا آستر داخلی رحم، را برای کاهش جریان خون قاعدگی تخریب می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، با مجموع 221 زن مبتلا به فیبروئیدهای رحمی وارد کردیم؛ 161 زن برای مقایسه LNG-IUS با دیگر درمان‌های دارویی (دوز پائین قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی (combined oral contraceptive; COC) یا پروژستوژن خوراکی (نورتیسترون استات (norethisterone acetate; NETA))، و 60 زن برای مقایسه پروژستوژن خوراکی با گوسرلین استات (goserelin acetate) (داروی تزریقی که هورمون استروژن را سرکوب می‌کند) تصادفی‌سازی شدند. مطالعات نشانه‌های مرتبط با فیبروئید رحمی را، مانند از دست دادن خون قاعدگی، و اندازه فیبروئید را گزارش کردند. شواهد تا جولای 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مطمئن نیستیم استفاده از LNG-IUS خونریزی غیر-طبیعی رحم را کاهش می‌دهد یا خیر، یا سطوح هموگلوبین را بیشتر از مصرف COC یا NETA، در زنان یائسه نشده و مبتلا به فیبروئیدهای رحمی افزایش می‌دهد یا خیر. ما هم‌چنین مطمئن نیستیم که پروژستوژن خوراکی خونریزی غیر-طبیعی رحم را بیش از گوسرلین استات کاهش می‌دهد. زنانی که LNG-IUS داشتند، بیشتر از زنان مصرف کننده NETA لکه‌بینی را گزارش کردند. شواهد مربوط به اندازه فیبروئید و حوادث جانبی ناشی از پروژستوژن‌ها ضعیف گزارش شده و قطعی نبودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی شواهد، گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه (خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias))، نبود یافته‌های دقیق و تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان بود.
به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که استفاده از LNG-IUS در مقایسه با مصرف COC یا نورتیسترون استات،خونریزی غیر-طبیعی رحم را کاهش می‌دهد یا سطوح هموگلوبین را در زنان یائسه نشده و مبتلا به فیبروئیدهای رحمی افزایش می‌دهد یا خیر. شواهد کافی برای تعیین اینکه LNG-IUS در مقایسه با COC اندازه فیبروئیدهای رحمی را کاهش می‌دهد یا خیر، وجود نداشت. ما مطمئن نیستیم که پروژستوژن‌های خوراکی در کاهش خونریزی غیر-طبیعی رحم به اندازه گوسرلین استات موثر باشند، اما زنان حوادث جانبی کمتری را مانند گُرگرفتگی گزارش کردند.
فیبروئیدهای رحمی می‌توانند باعث خونریزی شدید قاعدگی شوند. درمان‌های دارویی برای حفظ باروری در نظر گرفته می‌شوند. مشخص نیست که پروژستوژن‌ها یا سیستم‌های داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن می‌توانند نشانه‌های مرتبط با فیبروئید را کاهش دهند یا خیر. این اولین به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2013 منتشر شد.
تعیین اثربخشی پروژستوژن‌ها یا سیستم‌های داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن در درمان زنان یائسه نشده مبتلا به فیبروئیدهای رحمی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsycINFO را تا جولای 2020 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده جست‌وجو کرده، و منابع کارآزمایی‌های مرتبط را بررسی کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده که به ارزیابی تاثیر پروژستوژن‌ها یا سیستم‌های داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن در درمان زنان یائسه نشده مبتلا به فیبروئیدهای رحمی پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند.
این مرور به‌روز شده شامل چهار مطالعه با 221 زن مبتلا به فیبروئیدهای رحمی بود. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، به دلیل خطر جدی سوگیری (bias) ناشی از گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه و عدم دقت جدی کاهش یافت.
دستگاه داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG-IUS) در برابر هیسترکتومی
هیچ اطلاعاتی در مورد پیامدهای مورد نظر، از جمله حوادث جانبی، وجود نداشت.
LNG-IUS در برابر دوز پائین قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی (COC)
ما مطمئن نیستیم که در 12 ماه، LNG-IUS درصد خونریزی غیرطبیعی رحم را که بر اساس تست هماتین قلیایی (alkaline hematin test) (تفاوت میانگین (MD): %77.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 70.44 تا 84.56؛ 1 RCT؛ 44 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نمودار ارزیابی خون پکتوریال (pictorial blood assessment chart; PBAC؛ MD: %34.50؛ 95% CI؛ 11.59 تا 57.41؛ 1 RCT؛ 44 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) اندازه‌گیری شد، کاهش داد یا خیر؛ سطوح هموگلوبین را افزایش داد یا خیر (MD؛ 1.50 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.15؛ 1 RCT؛ 44 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا اندازه فیبروئید را بیش از COC کاهش داد یا خیر (MD: %1.90؛ 95% CI؛ 12.24- تا 16.04؛ 1 RCT؛ 44 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این مطالعه حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
LNG-IUS در برابر پروژستوژن خوراکی (نورتیسترون استات (NETA))
ما مطمئن نیستیم که LNG-IUS در مقایسه با NETA، خونریزی غیر-طبیعی رحم را بیشتر نسبت به خط پایه تا شش ماه کاهش داد یا خیر (نمره خونریزی بصری؛ MD؛ 23.75 امتیاز؛ 95% CI؛ 1.26 تا 46.24؛ 1 RCT؛ 45 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ درصد تغییر در هموگلوبین را نسبت به خط پایه تا سه ماه (MD: %4.53؛ 95% CI؛ 1.46 تا 7.60؛ 1 RCT؛ 48 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نسبت به خط پایه تا شش ماه (MD: %10.14؛ 95% CI؛ 5.57 تا 14.71؛ 1 RCT؛ 45 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) افزایش داد یا تاثیری نداشت. مطالعه مذکور اندازه فیبروئید را اندازه نگرفت. لکه‌بینی (حادثه جانبی) در زنان مصرف کننده LNG-IUS (معادل 64.3%) بیشتر از زنان دریافت کننده NETA گزارش شد (30%؛ 1 RCT؛ 45 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پروژستوژن خوراکی (دینوژست (dienogest)، دزوژسترل (desogestrel) در برابر گوسرلین استات (goserelin acetate)
ما مطمئن نیستیم که خونریزی غیر-طبیعی رحم در 12 هفته با دینوژست (PBAC؛ MD؛ 216.00 امتیاز؛ 95% CI؛ 149.35 تا 282.65؛ 1 RCT؛ 14 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا دزوژسترل (PBAC؛ MD؛ 78.00 امتیاز؛ 95% CI؛ 28.94 تا 127.06؛ 1 RCT؛ 16 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در مقایسه با گوسرلین استات کاهش یافت. نشانه‌های وازوموتور (حوادث جانبی، به‌عنوان مثال گُرگرفتگی) فقط با گوسرلین استات همراه بودند (55%)، نه با دینوژست (1 RCT؛ 14 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا با دزوژسترل (1 RCT؛ 16 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این مطالعه اندازه فیبروئید را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.