คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
โปรเจสโตเจนหรือโปรเจสโตเจนที่ปล่อยโดยระบบในโพรงมดลูก (LNG-IUS) มีประสิทธิผลสำหรับสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีเนื้องอกในมดลูกที่ไม่ใช่การเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัดหรือไม่
ความเป็นมา
เนื้องอกในมดลูกเป็นเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็งในมดลูกซึ่งพบได้บ่อยในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน เนื้องอกส่วนใหญ่ไม่ก่อให้เกิดอาการ แต่สตรีบางคนมีอาการสำคัญ อาการที่พบบ่อย ได้แก่ ประจำเดือนออกผิดปกติ (เลือดออกมากหรือนานกว่าปกติ) ความดันในอุ้งเชิงกราน (ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก) และปวดอุ้งเชิงกราน การรักษาเนื้องอกรวมถึงการรักษาทางยา การผ่าตัดหรือทั้งสองอย่าง การรักษาทางยาถือเป็นการรักษาขั้นแรกเพื่อรักษาภาวะเจริญพันธุ์และหลีกเลี่ยงหรือชะลอการผ่าตัด การผ่าตัดอาจเอาเนื้องอกออกหรือผ่าตัดเอามดลูกทั้งหมดออกขึ้นอยู่กับสถานการณ์ Progestogens (ยาที่คล้ายกับฮอร์โมนธรรมชาติโปรเจสเตอโรน ) สามารถใช้โดยการรับประทานหรือโดยการฉีด Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนสังเคราะห์ที่ให้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อซึ่งอาจป้องกันการเติบโตของเนื้องอกมดลูก Progestogen-release (levonorgestrel) intrauterine system (LNG-IUS) เป็นอุปกรณ์ที่อยู่ภายในมดลูกซึ่งจะปล่อยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและยับยั้งเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อลดเลือดประจำเดือน
ลักษณะของการศึกษา
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 4 รายการโดยมีสตรีทั้งหมด 221 คนที่มีเนื้องอกในมดลูก สตรี 161 คนได้รับการสุ่มเพื่อเปรียบเทียบ LNG-IUS กับการรักษาทางยาอื่น ๆ (ยาคุมกำเนิดรวมขนาดต่ำ (COC) หรือ progestogen แบบรับประทาน (norethisterone acetate (NETA)) และสตรี 60 คนได้รับการสุ่มเพื่อเปรียบเทียบ progestogen แบบรับประทานกับ goserelin acetate (ยาฉีดที่ยับยั้งฮอร์โมนเอสโตรเจน) การศึกษารายงานเกี่ยวกับอาการที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมดลูก เช่น การเสียเลือดประจำเดือน และขนาดของเนื้องอก หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนกรกฎาคม 2020
ผลลัพธ์สำคัญ
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากแสดงให้เห็นว่า เราไม่แน่ใจว่าการใช้ LNG-IUS ช่วยลดเลือดออกผิดปกติหรือเพิ่มระดับฮีโมโกลบินได้มากกว่าการใช้ COC หรือ NETA ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีเนื้องอกมดลูก นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจว่า progestogen แบบรับประทานช่วยลดเลือดออกในมดลูกที่ผิดปกติได้มากกว่า goserelin acetate หรือไม่ สตรีที่มี LNG-IUS มีแนวโน้มที่จะรายงานการมีเลือดกะปริบกะปรอยมากกว่าผู้ที่รับประทาน NETA หลักฐานเกี่ยวกับขนาดของเนื้องอกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สำหรับโปรเจสโตเจนมีการรายงานที่ไม่ดีและไม่สามารถสรุปไม่ได้
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก ข้อจำกัดหลักของหลักฐานคือการรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดี (มีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนในการเกิดอคติ) ขาดผลลัพธ์ที่แม่นยำและมีการศึกษาและผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย
เนื่องจากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก เราไม่แน่ใจว่าการใช้ LNG-IUS ช่วยลดเลือดออกผิดปกติหรือเพิ่มระดับฮีโมโกลบินได้มากกว่าการใช้ COC หรือ NETA ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีเนื้องอกมดลูก ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุได้ว่า LNG-IUS ช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกเมื่อเทียบกับ COC หรือไม่ เราไม่แน่ใจว่าโปรเจสเตอโรนแบบรับประทานช่วยลดเลือดออกจากมดลูกที่ผิดปกติได้อย่างมีประสิทธิผลเช่นเดียวกับ goserelin acetate หรือไม่ แต่สตรีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยลงเช่นอาการร้อนวูบวาบ
เนื้องอกมดลูกอาจทำให้เลือดออกมาก การรักษาทางยาจะได้รับการพิจารณาเพื่อรักษาภาวะเจริญพันธุ์ ยังไม่ชัดเจนว่าโปรเจสโตเจนหรือระบบที่ปล่อยฮอร์โมนโปรเจสโตเจนในโพรงมดลูกสามารถลดอาการที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกได้ บทความนี้เป็นการปรับปรุง Cochrane Review ซึ่งได้รับการเผยแพร่ไปแล้วในปี ค.ศ. 2013
เพื่อตรวจสอบประสิทธิผลของโปรเจสโตเจนหรือระบบในโพรงมดลูกที่ปล่อยโปรเจสโตเจนในการรักษาสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีเนื้องอกมดลูก
เราได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Gynaecology and Fertility Group specialised register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO ถึงกรกฎาคม 2020 เรายังสืบค้นการลงทะเบียนการทดลองสำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่และที่ลงทะเบียน และตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของการทดลองที่เกี่ยวข้อง
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ทั้งหมดที่ได้รับการตีพิมพ์หรือไม่ได้ตีพิมพ์ เพื่อประเมินผลของโปรเจสโตเจนหรือระบบที่ปล่อยโปรเจสโตเจนในโพรงมดลูกในการรักษาสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีเนื้องอกมดลูก
ผู้วิจัยทั้ง 2 คนทำงานอย่างอิสระในการคัดลอกข้อมูล ประเมินความเสี่ยงของอคติ ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้ วิธีการ GRADE
การทบทวนที่ทำให้ทันสมัยนี้ รวมการศึกษา 4 รายการกับสตรี 221 คนที่มีเนื้องอกมดลูก หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก ถูกลดระดับลงเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติอย่างรุนแรง เนื่องจากการรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดีและความไม่แม่นยำของผลลัพธ์ที่รุนแรง
Levonorgestrel-release intrauterine device (LNG-IUS) เทียบกับการตัดมดลูก
ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สนใจ รวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
LNG-IUS เทียบกับยาคุมกำเนิดแบบรวมขนาดต่ำ (COC)
ที่ 12 เดือนเราไม่แน่ใจว่า LNG-IUS ช่วยลดเปอร์เซ็นต์ของการมีเลือดออกผิดปกติของมดลูกได้หรือไม่โดยวัดจากการทดสอบอัลคาไลน์เฮมาติน (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 77.50%, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 70.44 ถึง 84.56; 1 RCT, สตรี 44 คน ; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือแผนภูมิการประเมินผลเลือดในรูป (PBAC; MD 34.50%, 95% CI 11.59 ถึง 57.41; 1 RCT, สตรี 44 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก); เพิ่มระดับฮีโมโกลบิน (MD 1.50 g / dL, 95% CI 0.85 ถึง 2.15; 1 RCT, สตรี 44 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือลดขนาดของเนื้องอกมากกว่า COC (MD 1.90%, 95% CI -12.24 ถึง 16.04; 1 RCT, สตรี 44 คนหลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การศึกษาไม่ได้ประเมินเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
LNG-IUS เทียบกับ progestogen แบบรับประทาน (norethisterone acetate (NETA))
เมื่อเทียบกับ NETA เราไม่แน่ใจว่า LNG-IUS ช่วยลดเลือดออกจากมดลูกที่ผิดปกติได้มากขึ้นจากค่าพื้นฐานถึงหกเดือนหรือไม่ (คะแนนเลือดออกทางสายตา MD 23.75 คะแนน 95% CI 1.26 ถึง 46.24; 1 RCT, สตรี 45 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เพิ่มเปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงของฮีโมโกลบินจากค่าพื้นฐานถึง 3 เดือน (MD 4.53%, 95% CI 1.46 ถึง 7.60; 1 RCT, สตรี 48 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือจากพื้นฐานถึง 6 เดือน (MD 10.14%, 95% CI 5.57 ถึง 14.71; 1 RCT, สตรี 45 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การศึกษาไม่ได้วัดขนาดเนื้องอก การมีเลือดออกเล็กน้อย (spotting) (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) มีแนวโน้มที่จะรายงานโดยสตรีที่มี LNG-IUS (64.3%) มากกว่าผู้ที่รับประทาน NETA (30%; 1 RCT สตรี 45 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
progestogen แบบรับประทาน (dienogest, desogestrel) เทียบกับ goserelin acetate
เมื่อเทียบกับ goserelin acetate เราไม่แน่ใจว่าเลือดออกจากมดลูกผิดปกติจะลดลงใน 12 สัปดาห์โดย dienogest หรือไม่ (PBAC; MD 216.00 คะแนน 95% CI 149.35 ถึง 282.65; 1 RCT, สตรี 14 คนหลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือ desogestrel (PBAC; MD 78.00 คะแนน 95% CI 28.94 ถึง 127.06; 1 RCT สตรี, 16 คนหลักฐานคุณภาพต่ำมาก) อาการ Vasomotor (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น อาการร้อนวูบวาบ) เกี่ยวข้องกับ goserelin acetate (55%) เท่านั้น ไม่ใช่กับ dienogest (1 RCT, สตรี 14 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือ desogestrel (1 RCT, สตรี 16 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การศึกษานี้ไม่ได้วัดขนาดเนื้องอก
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 29 พฤศจิกายน 2020