Progestágenos o sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos para los fibromas uterinos (diferentes del tratamiento médico preoperatorio)

Pregunta de la revisión

¿Los progestágenos, o los sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos (DIU-LNG), son tratamientos efectivos para las mujeres premenopáusicas con fibromas uterinos que no se programan para una cirugía?

Antecedentes

Los fibromas uterinos son tumores no cancerosos en el útero que aparecen con frecuencia en las mujeres premenopáusicas. La mayoría de los fibromas no causan síntomas, pero algunas mujeres experimentan síntomas significativos. Los síntomas comunes incluyen sangrado uterino anormal (sangrado menstrual más abundante o más prolongado de lo habitual), presión pélvica (orinas frecuentes, estreñimiento) y dolor pélvico. El tratamiento de los fibromas incluye tratamiento médico, cirugía o ambos. Los tratamientos médicos se consideran el tratamiento de primera línea para preservar la fertilidad y evitar o retrasar la cirugía. Con la cirugía se puede extirpar el fibroma o todo el útero, según la situación. Los progestágenos (medicamentos similares a la hormona natural progesterona) se pueden tomar por vía oral o administrarse por inyección. El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) es una hormona progesterona sintética, administrada por inyección intramuscular, que puede prevenir el crecimiento de los fibromas uterinos. El sistema intrauterino de liberación de progestágeno (levonorgestrel) (DIU-LNG) es un dispositivo que se coloca dentro del útero y libera progesterona y suprime el endometrio o revestimiento uterino, para reducir el flujo sanguíneo menstrual.

Características de los estudios

Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados con 221 mujeres con fibromas uterinos; 161 mujeres se asignaron al azar para comparar el DIU-LNG con otro tratamiento médico (anticonceptivo oral combinado [AOC] a dosis baja o progestágeno oral [acetato de noretisterona (ANE)]), y 60 mujeres se asignaron al azar para comparar el progestágeno oral con el acetato de goserelina (medicación inyectada que suprime la hormona estrógeno). Los estudios informaron sobre los síntomas relacionados con los fibromas uterinos, como la pérdida de sangre menstrual y el tamaño de los fibromas. La evidencia está actualizada hasta julio de 2020.

Resultados clave

La evidencia de calidad muy baja indica que no se conoce con certeza si el uso del DIU-LNG reduce la hemorragia uterina anormal o aumenta los niveles de hemoglobina en comparación con tomar AOC o ANE, en mujeres premenopáusicas con fibromas uterinos. Tampoco se conoce si el progestágeno oral reduce la hemorragia uterina anormal más que el acetato de goserelina. Las mujeres que tenían un DIU-LNG fueron más propensas a comunicar más manchado que las que tomaron ANE. La evidencia sobre el tamaño de los fibromas y los efectos adversos de los progestágenos se informó de manera deficiente y no fue concluyente.

Calidad de la evidencia

La evidencia fue de calidad muy baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron el informe deficiente sobre los métodos de los estudios (riesgo alto o incierto de sesgo), la imprecisión de los hallazgos y el pequeño número de estudios y participantes.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la calidad muy baja de la evidencia, no existe certeza acerca de si el DIU-LNG reduce la hemorragia uterina anormal o aumenta los niveles de hemoglobina en mujeres premenopáusicas con fibromas uterinos, en comparación con los AOC o el acetato de noretisterona. No hubo evidencia suficiente para determinar si el DIU-LNG reduce el tamaño de los fibromas uterinos, en comparación con los AOC. No se conoce con certeza si los progestágenos orales reducen la hemorragia uterina anormal de una manera tan efectiva como el acetato de goserelina, pero las mujeres informaron de menos eventos adversos como los sofocos.

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Antecedentes: 

Los fibromas uterinos pueden causar menorragia. Se considera que los tratamientos médicos preservan la fertilidad. No está claro si los progestágenos o los sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos pueden reducir los síntomas relacionados con los fibromas. Ésta es la primera actualización de la revisión Cochrane publicada en 2013.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de los progestágenos o los sistemas intrauterinos que liberan progestágeno para tratar a las pacientes premenopáusicas con miomas uterinos.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta julio de 2020. También se buscaron en los registros de ensayos los ensayos en curso y registrados, y se verificaron las referencias de los ensayos pertinentes.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), publicados o no publicados, que evaluaron el efecto de los progestágenos o los sistemas intrauterinos que liberan progestágeno para tratar a las pacientes premenopáusicas con miomas uterinos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos, y evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Esta revisión actualizada incluyó cuatro estudios con 221 mujeres con fibromas uterinos. La evidencia fue de calidad muy baja, la cual se disminuyó debido al grave riesgo de sesgo a partir del informe deficiente de los métodos de los estudios y la imprecisión grave.

Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) versus histerectomía

No hubo información sobre los desenlaces de interés, incluidos los eventos adversos.

DIU-LNG versus anticonceptivos orales combinados (AOC) de dosis baja

No se conoce con certeza si a los 12 meses el DIU-LNG redujo el porcentaje de hemorragia uterina anormal, medida con la prueba de hematina alcalina (diferencia de medias [DM] 77,50%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 70,44 a 84,56; un ECA, 44 mujeres; evidencia de calidad muy baja), o mediante el gráfico pictórico de evaluación sanguínea (GPES; DM 34,50%; IC del 95%: 11,59 a 57,41; un ECA, 44 mujeres; evidencia de calidad muy baja); aumentó los niveles de hemoglobina (DMP 1,50 g/dl; IC del 95%: 0,85 a 2,15; un ECA, 44 mujeres; evidencia de calidad muy baja), o redujo el tamaño de los fibromas en mayor medida que los AOC (DMP 1,90%; IC del 95%: -12,24 a 16,04; un ECA, 44 mujeres; evidencia de calidad muy baja). El estudio no midió los eventos adversos.

DIU-LNG versus progestágeno oral (acetato de noretisterona [ANE])

En comparación con el ANE, no se conoce con certeza si el DIU-LNG redujo más la hemorragia uterina anormal desde el inicio hasta los seis meses (puntuación visual de hemorragia; DM 23,75 puntos; IC del 95%: 1,26 a 46,24; un ECA, 45 mujeres; evidencia de calidad muy baja); aumentó el porcentaje de cambio de la hemoglobina desde el inicio hasta los tres meses (DM 4,53%; IC del 95%: 1,46 a 7,60; un ECA, 48 mujeres; evidencia de calidad muy baja), o desde el inicio hasta los seis meses (DMP 10,14%; IC del 95%: 5,57 a 14,71; un ECA, 45 mujeres; evidencia de calidad muy baja). El estudio no midió el tamaño de los fibromas. Fue más probable que las mujeres con el DIU-LNG comunicaran manchado (evento adverso) (64,3%), en comparación con las que tomaron ANE (30%) (un ECA, 45 mujeres; evidencia de calidad muy baja).

Progestágeno oral (dienogest, desogestrel) versus acetato de goserelina

En comparación con el acetato de goserelina, no se conoce con certeza si la hemorragia uterina anormal se redujo a las 12 semanas con dienogest (GPES; DM 216,00 puntos; IC del 95%: 149,35 a 282,65; un ECA, 14 mujeres; evidencia de calidad muy baja) o desogestrel (GPES; DM 78,00 puntos; IC del 95%: 28,94 a 127,06; un ECA, 16 mujeres; evidencia de calidad muy baja). Los síntomas vasomotores (eventos adversos, p.ej. sofocos) solo se asocian con el acetato de goserelina (55%), no con el dienogest (un ECA, 14 mujeres; evidencia de calidad muy baja) o con el desogestrel (un ECA, 16 mujeres; evidencia de calidad muy baja). El estudio no informó del tamaño de los fibromas.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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