سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را برای بررسی ایمنی و اثربخشی کنترل فشار در برابر کنترل حجم هوای ورودی حین ونتیلاسیون مکانیکی در بزرگسالان به شدت بدحال مبتلا به نارسایی حاد تنفسی ناشی از آسیب ریه بررسی کردیم. سه مطالعه مرتبط را پیدا کردیم.
پیشینه
نارسایی حاد تنفسی ناشی از آسیب حاد ریوی (acute lung injury; ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) یک دلیل شایع برای بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) در سراسر جهان است. یک-سوم تا نیمی از افراد مبتلا به ALI/ARDS در بخش ICU، در بیمارستان یا در طول پیگیری می‌میرند. افراد مبتلا به ALI/ARDS تحت دستگاه‌های ونتیلاتور قرار می‌گیرند تا فرصت بهبودی به ریه‌های آن‌ها داده شود. با این حال، اگر حجم هوای ورودی با این دستگاه‌ها خیلی زیاد باشد، یا فشار وارد شده به ریه‌ها حین ونتیلاسیون بسیار بالا باشد، آسیب ریه می‌تواند بدتر شود.
ما می‌خواستیم بدانیم که کنترل فشار در ریه حین ونتیلاسیون با تغییر دادن حجم هوای ورودی (ونتیلاسیون با فشار کنترل شده (pressure-controlled ventilation)، یا PCV) بهتر از تغییر فشارهای ریه در زمانی است که حجم ثابتی از هوا وارد می‌شود (ونتیلاسیون با حجم کنترل شده (volume-controlled ventilation)، یا VCV) یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی تصادفیسازی شده به مقایسه PCV در برابر VCV روی 1089 بزرگسال مبتلا به ALI/ARDS از 43 بخش ICU در پنج کشور با درآمد بالا پرداختند. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها از بودجه صنعت استفاده نشد. شواهد تا اکتبر 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم نسبت بیمارانی که در بیمارستان فوت کرده‌اند، بین بیماران تحت درمان با PCV و تحت درمان با VCV بسیار متفاوت باشد. از هر 1000 فرد تحت درمان با VCV؛ 636 مورد مرگ‌ومیر گزارش شد. بر اساس نتایج ما، انتظار داریم که شاهد 210 مورد مرگ‌ومیر کمتر و 13 مورد مرگ‌ومیر بیشتر با PCV باشیم. ما دریافتیم که تاثیرات ونتیلاسیون بر مورتالیتی در بخش ICU و بر مورتالیتی در 28 روز به‌طور مشابهی نامطمئن بودند. نتایج ما این احتمال را در برمی‌گیرد که VCV یا PCV می‌توانند برای کاهش مدت زمان ونتیلاسیون یا پیشرفت آسیب تروماتیک ریه ناشی از ونتیلاسیون (باروتروما (barotrauma)) بهتر باشد. در هیچ یک از مطالعات، اطلاعات موثقی در رابطه با اینکه نارسایی اندام‌های دیگر تا چه اندازه تحت تاثیر نوع ونتیلاسیون قرار می‌گیرند، هم‌چنین اطلاعاتی در مورد وجود تفاوت‌ها در خطر ابتلا به عفونت یا کیفیت زندگی پس از ترخیص از بخش مراقبت‌های ویژه ارائه نشد.
کیفیت شواهد
شواهد کلی برای مورتالیتی از کیفیت متوسطی برخوردار بود. شواهد برای پیامدهایی از جمله طول مدت استفاده از ونتیلاسیون، باروتروما و نارسایی اندام، با تعداد کم موارد بررسی شده، روش‌های مختلف استفاده شده در مطالعات یا تفاوت‌های موجود در گزارش‌دهی نتایج محدود شد، که این عوامل تفسیر پیامدها را دشوار می‌سازد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد موجود برای تائید اینکه PCV در بهبود پیامدهای افراد مبتلا به آسیب حاد ریوی ناشی از دستگاه‌های ونتیلاتور مزیتی نسبت به VCV دارد یا خیر، کافی نیست. انجام مطالعات بیشتر با تعداد بیشتری از افرادی که به آن‌ها PCV و VCV داده شده، ممکن است شواهد موثقی را ارائه دهند که بتوان بر اساس آن‌ها نتایج قطعی‌تری گرفت.
داده‌های فعلی به‌دست آمده از RCTها برای تائید یا رد این موضوع کافی نیست که ونتیلاسیون با فشار کنترل شده یا با حجم کنترل شده برای افراد مبتلا به نارسایی حاد تنفسی ناشی از آسیب حاد ریوی یا سندرم زجر تنفسی حاد، مزیتی را به همراه دارد یا خیر. انجام مطالعات بیشتر با تعداد بیشتری از افرادی که به آن‌ها PCV و VCV داده شده، ممکن است شواهد موثقی را ارائه دهند که بتوان بر اساس آن‌ها نتایج قطعی‌تری گرفت.
آسیب حاد ریوی (acute lung injury; ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) دلیل یک-چهارم از موارد نارسایی حاد تنفسی در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) هستند. یک-سوم تا نیمی از بیماران بستری در بخش ICU، در بیمارستان یا حین پیگیری فوت می‌کنند. ونتیلاسیون مکانیکی در افراد مبتلا به ALI/ARDS، به ریه‌ها زمان لازم را جهت ترمیم می‌دهد، اما ونتیلاسیون یک روش تهاجمی بوده و می‌تواند منجر به آسیب ریه‌ها شود. مشخص نیست کنترل فشار وارد شده با ونتیلاتور در هر تنفس، یا محدود کردن حجم هوای ورودی در هر تنفس، آسیب‌های مرتبط را با ونتیلاتور کاهش می‌دهند یا خیر.
مقایسه ونتیلاسیون با فشار کنترل شده (pressure-controlled ventilation; PCV) در برابر ونتیلاسیون با حجم کنترل شده (volume-controlled ventilation; VCV) در بزرگسالان مبتلا به ALI/ARDS برای تعیین اینکه PCV، مورتالیتی و موربیدیتی بیمارستانی را در بزرگسالان اینتوبه و ونتیله شده، کاهش می‌دهد یا خیر.
در اکتبر 2014، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 9؛ 2014)؛ MEDLINE (1950 تا 1 اکتبر 2014)؛ EMBASE (1980 تا 1 اکتبر 2014)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (1994 تا 1 اکتبر 2014) و Science Citation Index-Expanded (SCI-EXPANDED) در Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (1990 تا 1 اکتبر 2014)، هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی منطقه‌ای، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها (بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار) از بزرگسالان با تشخیص نارسایی حاد تنفسی یا وضعیت حاد در نارسایی مزمن تنفسی و مطابق با معیارهای ALI/ARDS که توسط کنفرانس اجماع نظر آمریکایی-اروپایی تعریف شد و برای استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی در بخش ICU بستری شدند، و به مقایسه ونتیلاسیون با فشار کنترل شده یا ونتیلاسیون با نسبت معکوس فشار کنترل شده، یا با روش فشار کنترل شده برابر (PCV)، در برابر ونتیلاسیون با حجم کنترل شده، یا با روش حجم کنترل شده برابر (VCV) پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را غربالگری و انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم از نویسندگان کارآزمایی توضیحات را جویا شدیم. خطرات نسبی (RRs) را برای داده‌های دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای داده‌های پیوسته با 95% فواصل اطمینان (CIs) آن‌ها با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، تجمیع کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ارزیابی کردیم.
ما سه RCT را وارد کردیم که در مجموع 1089 شرکت‌کننده را که از 43 بخش ICU در استرالیا، کانادا، عربستان سعودی، اسپانیا و ایالات متحده آمریکا به کار گرفته بودند، به‌طور تصادفی اختصاص دادند. خطر سوگیری در مطالعات وارد شده در سطح پائین بود. فقط داده‌های مربوط به مورتالیتی و باروتروما (barotrauma) در متاآنالیز ترکیب شدند. کیفیت شواهد را برای سه پیامد مورتالیتی بر اساس عدم دقت جدی در تخمین اثرگذاری، کاهش دادیم. برای مورتالیتی در بیمارستان، RR با PCV در مقایسه با VCV معادل 0.83 (95% CI؛ 0.67 تا 1.02؛ سه کارآزمایی، 1089 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و برای مورتالیتی در ICU، مقدار RR با PCV در مقایسه با VCV معادل 0.84 (95% CI؛ 0.71 تا 0.99؛ دو کارآزمایی، 1062 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شد. یک مطالعه هیچ شواهدی را از مزیت بارز حالت ونتیلاتور برای مورتالیتی در 28 روز ارائه نداد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.06؛ 983 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). به دلیل عدم دقت در نتایج و استفاده از مداخلات مختلف همزمان در مطالعات، تفاوت بین تاثیر PCV و VCV بر باروتروما نامطمئن بود (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.77؛ دو کارآزمایی، 1062 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌های به‌دست آمده از یک کارآزمایی با 983 شرکت‌کننده برای میانگین مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون، و داده‌های به‌دست آمده از یک کارآزمایی دیگر با 78 شرکت‌کننده برای میانگین تعداد نارسایی‌ها در اندام‌های خارج ریوی که با PCV یا VCV ایجاد شدند، دارای چولگی (skew) بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، بروز عفونت را حین ونتیلاسیون یا کیفیت زندگی پس از ترخیص را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.