不同的通气方法(控制压力或控制通气量)治疗由肺损伤导致急性呼吸衰竭的病人

本综述的研究问题

我们综述了在因肺损伤而导致急性呼吸衰竭的危重成年人中,控制压力与控制机械通气期间输送的空气量的安全性和有效性的可用证据。我们找到了3项相关研究。

研究背景

急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致的急性呼吸衰竭在全球范围内也是进入重症监护室(ICUs)的常见原因。1/3~1/2的急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病人都逝世在重症监护室(ICU),无论是当时在医院还是后续的随访中。急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病人都会使用通气装置给肺的恢复争取时间。然而,如果这些装置输送的气体容量过大或达到肺部的气体压力过大,肺损伤会变得更严重。

我们想要知道是否控制进入肺部的压力而变化容量进行通气(压力控制通气,PCV)要优于设定通入气体的容量而变化进入肺部的压力(容量控制通气,VCV)。

研究特征

这3项随机试验,从5个高收入国家的43间重症监护室(ICUs)中的1089名患有急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸困难综合征(ARDS)的成年人身上,对比了压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)。没有企业资助的试验。证据截至2014年10月。

主要结局

我们不能确定在医院逝世的患者比例在压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)下会变得很不同。由容量控制通气(VCV)治疗的每1000名患者中被报告有636名死亡。基于我们的结果,由压力控制通气(PCV)治疗预计会有13~210名死亡。我们发现影响重症监护室(ICU)内的死亡率和28天内的死亡率同样是不确定的。我们的结果包含这种可能性,压力控制通气(PCV)或者容量控制通气(VCV)在减少通气持续时间或一定程度阻止由于通气导致肺损伤的创伤发展(气压损伤)方面可能会更有利。没有研究提供是否有由于通气的类型导致其他脏器损伤的有效信息,他们也没有提供有关感染风险的差异和离开重症监护后的生活质量的信息

证据质量

整体有关死亡率的证据是中等质量水平。对于诸如通气持续时间,气压伤和器官衰竭等结局,证据受到研究数量少、研究中使用的不同方法或结果报告差异的限制,这使得解释变得困难。

结论

在证明是否压力控制通气(PCV)比容量控制通气(VCV)装置在改善急性肺损伤病人结局方面具有优势的有效证据不足。更多的纳入大量给予压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)治疗的患者的研究也许会提供可靠的证据,且更确切的结论也能基于此得出。

结论: 

当前随机对照试验(RCTs)中能来确认或者否认压力控制还是容量控制通气能给急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致急性呼吸衰竭的病人提供有利康复的有效数据是缺少的。更多的纳入大量给予压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)治疗的患者的研究也许会提供可靠的证据,且更确切的结论也能基于此得出。

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背景: 

急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)占重症监护室(ICUs)里的急性呼吸衰竭事件的四分之一。1/3~1/2的患者在重症监护室(ICU)逝世,无论是当时在医院还是后续的随访中。给急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气能为肺的恢复争取时间,但是通气是具有侵入性的,会给肺带来损伤。每一个呼吸中,呼吸机控制气压还是限制容量,呼吸机相关损伤是否能减少还是不能确定。

目的: 

在有急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的成人身上,对比压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)来判断是否压力控制通气(PCV)会减少医院中成人气管插管通气发病率和死亡率。

检索策略: 

在2014年10月,我们检索了Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(2014年,第9期)、MEDLINE(1950年到2014年10月1日)、EMBASE (1980年到2014年10月1日)、拉丁美洲加勒比健康科学文献(the Latin American Caribbean Health Sciences Literature, LILACS)(1994年到2014年10月1日)、科学网中科学信息研究所的科学引文索引扩展(Science Citation Index-Expanded (SCI-EXPANDED) at the Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science)(1990年到2014年10月1日)、区域数据库(regional databases)、临床试验注册库、会议记录和参考文献目录。

纳入标准: 

纳入随机对照试验(RCTs)和准随机对照试验(quasi-RCTs)(不限制语言和发表状态),其中,试验中的准许进入重症监护室(ICU)进行侵入性机械通气的成人被诊断为急性呼吸衰竭或是慢性呼吸衰竭急性发作,满足在美欧共识会议上定义的急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的标准,对比压力控制通气(PCV,压力反比控制通气或等效的压力控制模式)和容量控制通气(VCV或等效的容量控制模式)。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立筛查并选择试验,评估偏倚风险并提取资料。在需要时我们会向试验的作者寻求解释说明。我们汇总相对危险度(risk ratios, RRs)处理过的二分类变量,均数差(mean differences, MDs)处理过的连续型变量,和使用随机效应模型的95% 置信区间(confidence intervals, CIs)。我们使用GRADE方法(Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation)评价整体的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了3项随机对照试验(RCTs),一共从43间重症监护室(ICUs)招募了随机分配的1089名受试者,来自包括澳大利亚、加拿大、沙特阿拉伯、西班牙和美国。纳入研究的偏倚风险较低。只有死亡和气压伤的数据能在meta分析中合并。因为效果评价中基于严重的不精确性得出的3个死亡结局,我们对证据质量予以降级。对于院内死亡率,压力控制通气(PCV)对比容量控制通气(VCV)的相对危险比(RR)是0.83(95%CI [0.67, 1.02]; 3项试验,1089名受试者;中等质量证据);重症监护室(ICU)中死亡率,压力控制通气(PCV)对比容量控制通气(VCV)的相对危险比(RR)是0.84(95%CI [0.71, 0.99]; 2项试验,1062名受试者;中等质量证据)。一项研究表明没有对28天内死亡率的通气模式明显有利的证据(RR=0.88, 95%CI [0.73, 1.06]; 983名受试者;中等质量证据)。压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)导致气压损伤的差异是不确定的,由于结果的不精确性和研究中使用不同的共同干预(RR=1.24, 95%CI [0.87, 1.77]; 2项试验,1062名受试者;低质量证据)。来自一项试验的983名参受试者的平均通气时间数据,以及来自另一项试验的78名受试者的另一项关于PCV或VCV发生的肺外器官衰竭平均数的数据均存在偏差。没有试验报告通气时感染情况或出院后生活质量。

翻译备注: 

译者:任毅铭(北京中医药大学中医学院岐黄国医班志愿者),审校:杨鸣、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心) 。2020年2月6日

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