پیشینه
عدم مصرف میوه و سبزیجات به مقدار کافی، بار (burden) قابل توجهی را بر دوش نظام سلامت در کشورهای توسعه یافته بر جای می‌گذارد. مصرف مقادیر کافی میوه و سبزیجات با کاهش خطر ابتلا به بیماری‌های غیر-واگیردار (مانند بیماری‌های قلبی و عروقی) در آینده همراه است. اوان دوره خردسالی، دورانی حیاتی برای ایجاد و تثبیت عادات تغذیهای است که تا زمان بزرگسالی ادامه پیدا می‌کنند. بنابراین، اجرای مداخلاتی در جهت افزایش مصرف میوه و سبزیجات در همان اوایل دوران کودکی، می‌تواند یک استراتژی موثر برای کاهش بار این بیماری باشد.
سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیر مداخلات طراحی شده برای افزایش مصرف میوه یا سبزیجات یا هر دو، میان کودکان پنج سال و پائین‌تر.
روش‌ها
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مختلف و مجلات مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط جست‌وجو کردیم. به منظور یافتن کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر، با نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (شرکت‌کنندگان شانس یکسانی برای قرار گرفتن در گروه درمان یا کنترل دارند) با محوریت مداخلاتی که هدف آنها افزایش مصرف میوه یا سبزیجات یا هر دو در کودکان پنج سال و پائین‌تر بوده و میزان مصرف اندازه‌گیری شده در آنها واجد شرایط برای ورود به این مطالعه بود، وارد شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجوی کارآزمایی‌ها پرداخته و اطلاعات را از آنها استخراج کردند. شواهد تا ژانویه 2020 به‌روز است.
نتایج
ما 80 کارآزمایی را با حضور 12,965 نفر وارد کردیم. پنجاه کارآزمایی مداخلات شیوه و روش تغذیه کودک (به عنوان مثال قرار دادن مکرر آنها در معرض سبزیجات)، 15 مورد مداخلات آموزش تغذیهای والدین، 14 مطالعه مداخلات چند-جزئی (به‌عنوان مثال ترکیبی از تغییرات سیاستی در دوره پیش‌دبستانی و آموزش والدین)، دو مطالعه آموزش تغذیهای کودک و یک مورد مداخله ذهن‌آگاهی (mindfulness) را با تمرکز بر کودک مورد بررسی قرار دادند. مداخلات شیوه تغذیه کودک شاید، و مداخلات چند-جزئی احتمالا، منجر به افزایش اندکی در میزان دریافت میوه و سبزیجات کودکان در کوتاه-مدت (کمتر از 12 ماه) می‌شوند. مشخص نیست که فقط ارائه مداخلات آموزش تغذیهای والدین یا کودک، تاثیری در افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان دارند یا خیر. اطلاعات کافی برای ارزیابی اثربخشی طولانی-مدت، هزینه-اثربخشی یا آسیب‌های ناخواسته وجود نداشت. کارآزمایی‌هایی که منبع حمایت مالی خود را مشخص کردند، با بودجه‌های دولتی یا خیریه‌ای انجام شدند، به جز چهار کارآزمایی که بودجه مالی خود را از صنعت گرفتند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
شیوه‌های تغذیه کودک ممکن است باعث افزایش مصرف میوه و سبزیجات توسط کودکان شود (تا 5.30 گرم در روز)، اما این نتیجه‌گیری بر اساس شواهدی با کیفیت پائین بوده و اعتماد ما به این تاثیر، محدود است. براساس شواهدی با كيفيت متوسط، مداخلات چند-جزئی احتمالا باعث افزایش مصرف ميوه و سبزيجات توسط کودکان (تا 0.34 فنجان در روز) خواهند شد. مشخص نیست که مداخلات آموزش تغذیهای والدین، میزان مصرف میوه و سبزیجات را در کودکان افزایش می‌دهند یا خیر.
این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک زنده و پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مطالعه مروری است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام خواهند شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.
با وجود شناسایی 80 کارآزمایی واجد شرایط با رویکردهای مختلف مداخله، شواهد برای ارزیابی چگونگی افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان، از نظر کیفیت شواهد و بزرگی تاثیر، محدود باقی می‌ماند. از میان انواع مداخلات شناسایی شده، شواهدی با کیفیت پائین و متوسط وجود داشت که به ترتیب، شیوه تغذیه کودک و مداخلات چند-جزئی احتمالا منجر به فقط افزایشی اندک در مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج ساله و پائین‌تر خواهند شد. مشخص نیست که مداخلات آموزش تغذیهای والدین یا مداخلات آموزش تغذیهای کودک به‌تنهایی، در افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج سال و پائین‌تر، موثر هستند یا خیر. اعتماد ما به تخمین‌های اثرگذاری برای همه رویکردهای مداخله، به استثنای مداخلات چند-جزئی، بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین، محدود است. انجام دوره‌های پیگیری طولانی-مدت حداقل به مدت 12 ماه مورد نیاز است و تحقیقات بعدی باید روش‌های دقیق‌تری را برای پیشرفت در این زمینه اتخاذ کنند.
این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک زنده و پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مطالعه مروری است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام خواهند شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.
مصرف ناکافی میوه‌ها و سبزیجات در دوران کودکی خطر ابتلا را به بیماری‌های غیر-واگیردار، از جمله بیماری‌های قلبی‌عروقی، در آینده افزایش می‌دهد. به منظور ارزیابی پتانسیل کاهش بار (burden) این بیماری، بررسی اثرات مداخلات در جهت افزایش مصرف میوه و سبزیجات ضروری است، از جمله مواردی که روی استراتژی‌های خاص تغذیه کودک یا مداخلات گسترده‌تر چند-جزئی تمرکز داشتند که هدف آنها محیط خانه یا محیط مراقبت از کودک بود.
ارزیابی اثربخشی، هزینه-اثربخشی و عوارض جانبی مرتبط با مداخلات طراحی شده برای افزایش مصرف میوه، سبزیجات یا هر دو میان کودکان پنج سال و پائین‌تر.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط در 25 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. در نوامبر 2019، به جست‌وجو در Proquest Dissertations and Theses پرداختیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را مرور کرده و سه مجله بین‌المللی تغذیه را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را، از جمله کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over)، از هر نوع مداخله‌ای وارد کردیم که در درجه اول مصرف میوه، سبزیجات یا هر دو را میان کودکان پنج سال و پائین‌تر هدف قرار داده، و شامل ارزیابی غذایی یا بیوشیمیایی از مصرف میوه یا سبزیجات بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات شناسایی شده را غربالگری کردند؛ نویسنده سوم اختلاف‌نظرها را برطرف کرد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطرات سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردند؛ نویسنده سوم مرور اختلاف‌نظرها را برطرف کرد. در مواردی که تعداد کافی را از کارآزمایی‌ها شناسایی کردیم، به دلیل وجود ناهمگونی غیر-قابل توضیح، از مدل‌های اثرات تصادفی در متاآنالیزها برای بررسی پیامدهای اولیه مرور استفاده شد. تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) را برای بررسی ناهمگونی در معیارهای اندازه‌گیری میزان مصرف میوه و سبزیجات محاسبه کردیم. ارزیابی‌های خطرات سوگیری را انجام داده و کیفیت شواهد (رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) با استفاده از پروسیجرهای کاکرین ارزیابی شد.
ما 80 کارآزمایی را با 218 بازوی کارآزمایی و 12,965 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنجاه کارآزمایی تاثیر شیوه‌های تغذیه کودک (به‌عنوان مثال مواجه تکراری با غذاها) را در افزایش مصرف سبزیجات توسط کودک بررسی کردند. پانزده کارآزمایی به ارزیابی تاثیر آموزش تغذیهای والدین به‌تنهایی در افزایش مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک پرداختند. چهارده کارآزمایی، تاثیر مداخلات چند-جزئی (به‌عنوان مثال آموزش تغذیهای والدین و تغییرات سیاستی دوره پیش‌دبستانی) را در افزایش مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک مورد بررسی قرار دادند. دو کارآزمایی، به بررسی تاثیر مداخله آموزش تغذیهای ارائه شده به کودکان در افزایش مصرف میوه و سبزیجات کودک پرداختند. یک کارآزمایی تاثیر مداخله ذهن‌آگاهی (mindfulness) را با تمرکز بر کودک در جهت افزایش مصرف سبزیجات بررسی کرد.
ما 23 مورد را از 80 کارآزمایی وارد شده در تمامی دامنه‌ها فاقد خطرات بالای سوگیری قضاوت کردیم. در کارآزمایی‌های باقی مانده، سوگیری عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition)، شایع‌ترین حوزه‌های مورد قضاوت بودند که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که شیوه‌های تغذیه کودک در مقابل عدم مداخله ممکن است تاثیر مثبت اندکی بر مصرف سبزیجات توسط کودک، معادل با افزایش 5.30 گرم از مصرف سبزیجات مورد نظر، داشته باشد (SMD: 0.50؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.71؛ 19 کارآزمایی؛ 2140 شرکت‌کننده؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله = 8.3 هفته). مداخلات چند-جزئی در مقابل عدم مداخله تاثیر کمی بر مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک داشتند (SMD: 0.32؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.55؛ 9 کارآزمایی، 2961 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله = 5.4 هفته)، معادل با افزایش 0.34 فنجان میوه و سبزیجات در روز. مشخص نیست در متاآنالیزهای کارآزمایی‌هایی که به بررسی آموزش تغذیهای والدین در مقابل عدم مداخله پرداختند، تفاوت‌هایی در میزان مصرف میوه و سبزیجات در کودکان در کوتاه-مدت وجود دارد یا خیر (SMD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.28؛ 11 کارآزمایی؛ 3050 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله = 13.2 هفته). ما قادر به تجمیع یافته‌های مداخلات آموزش تغذیهای کودک در متاآنالیز نبودیم؛ هر دو کارآزمایی اثر مثبتی را از مداخله بر مصرف میوه و سبزیجات در کودک (شواهد با کیفیت پائین) گزارش کردند.
کارآزمایی‌های بسیار اندکی اثربخشی طولانی-مدت (6 کارآزمایی)، هزینه-اثربخشی (1 کارآزمایی) یا عواقب جانبی ناخواسته منتج از مداخلات (2 کارآزمایی) را گزارش کردند، که توانایی ما را در ارزیابی این پیامدها محدود کردند. کارآزمایی‌ها، دریافت بودجه‌های دولتی یا خیریه‌ای را گزارش کردند، به جز چهار کارآزمایی که بودجه خود را از صنعت دریافت کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.