سوال مطالعه مروری
این مرور، به دنبال بررسی این موضوع بود که انجام ونتیلاسیون در وضعیت صورت رو به پایین (face-down ventilation)، می‌تواند پیامدهای مهم را، به عنوان مثال، میزان مرگومیر (مورتالیتی)، میان افرادی که در بخش مراقبت‌های ویژه به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند، کاهش دهد یا خیر. ما همچنین خواستیم معایب و عوارض مرتبط با وضعیت خوابیده روی شکم (prone position)، و مزایای طولانی‌مدت آن را شناسایی کنیم.
پیشینه
افرادی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری هستند و به دلیل آسیب ریوی ناشی از بیماری، به حمایت تنفسی با کمک یک ونتیلاتور (ونتیلاسیون مکانیکی) نیاز دارند، در معرض خطر مرگ قرار دارند. ریه‌هایی که تحت تاثیر بیماری‌هایی مانند پنومونی قرار می‌گیرند، از نواحی طبیعی و غیر‌طبیعی یا آسیب‌دیده تشکیل می‌شوند. بهبودی نواحی آسیب‌دیده طول می‌کشد، و ممکن است فرد طی این دوره، به حمایت تنفسی با ونتیلاسیون نیاز داشته باشد. حمایت تنفسی ونتیلاسیون، به‌طور بالقوه نجات‌بخش است، زیرا ضمن دفع ضایعات دی‌اکسید‌کربن، سطح اکسیژن مناسب را در خون حفظ می‌کند. با این حال، ونتیلاتور خود می‌تواند باعث التهاب و در نتیجه، عوارض بیشتر ریوی شود. هر چه یک ونتیلاتور برای دست‌یابی به اکسیژن‌رسانی طبیعی و دفع دی‌اکسید‌کربن، مجبور به تلاش بیشتر باشد، احتمال آسیب‌دیدگی مناطق سالم و طبیعی ریه بیشتر شده، و وضعیت فرد وخیم‌تر می‌شود. ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده روی شکم (صورت رو به پایین (prone))، به جای وضعیت خوابیده به پشت (صورت رو به بالا (supine))، ممکن است باعث ارتقای عملکرد ونتیلاتور شود، در نتیجه این عوارض جانبی نامطلوب کاهش می‌یابند.
تاریخ جستوجو
شواهد تا 1 می 2020 موجود است.
ویژگی‌های مطالعه
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را شناسایی و وارد این مرور کردیم که به مقایسه ونتیلاسیون مکانیکی متداول در وضعیت صورت رو به پایین در برابر وضعیت صورت رو به بالا در بزرگسالان پرداختند.
نتایج کلیدی
گزارش‌های حاصل از نه کارآزمایی با حضور 2165 شرکت‌کننده (12 مقاله) نشان می‌دهند که به نظر نمی‌رسد ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده روی شکم برای همه شرکت‌کنندگانی که به ونتیلاسیون نیاز دارند، مفید باشد. شواهد، برخی وضعیت‌ها را پیشنهاد کردند که در آنها ممکن است بقای بیماران بهبود یابد. به نظر می‌رسید در گروهی از شرکت‌کنندگان با شدیدترین میزان آسیب ریوی، همچنین در شرکت‌کنندگانی که زودهنگام و برای دوره‌های طولانی تحت درمان قرار گرفتند، مورتالیتی کاهش یافته است. عوارض، شرح داده شدند. شایع‌ترین آنها عبارت بودند از زخم‌های (ulcers) فشاری و انسداد یا بسته شدن لوله تراشه. فشار خون پائین و ریتم‌های غیر‌طبیعی قلبی نیز دیده شدند. استفاده از وضعیت خوابیده روی شکم برای همه شرکت‌کنندگان در بخش مراقبت‌های ویژه که سطوح اکسیژن پائینی دارند، توسط شواهد شناسایی شده حمایت نشدند، اما برخی گروه‌های خاص از شرکت‌کنندگان، به عنوان مثال، کسانی که به ویژه دارای سطح پائین اکسیژن هستند، از وضعیت خوابیده روی شکم بهره می‌برند. انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتر، به روشن شدن مزایای احتمالی برای این گروه از بیماران کمک خواهد کرد؛ اما کارآزمایی‌های بالینی بیشتر، ممکن است به دلیل مزایای درمانی بسیار زیادی که در جدیدترین کارآزمایی بالینی در شرکت‌کنندگان با سطح اکسیژن بسیار پائین مشاهده شد، انجام نشوند. در غیاب کارآزمایی‌های جدید، متاآنالیز داده‌های فردی بیماران، می‌تواند ارزیابی بیشتر، همچنین مطالعات مشاهده‌ای بیشتر را در جمعیت در معرض خطر تسهیل کند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه این مرور سیستماتیک، به دلیل ناهمگونی جدی و سوگیری بالقوه مهم، در سطح پائین بود.
ما شواهد قانع کننده‌ای را مبنی بر مزیت یا آسیب ناشی از استفاده کلی از PP، در بزرگسالان مبتلا به هیپوکسمی که در واحدهای مراقبت‌های ویژه تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار گرفتند، پیدا نکردیم. این در حالی است که در یکی از کارآزمایی‌های برچسب-باز، منافع این وضعیت فقط برای شرکت‌کنندگانی با شدت بیشتر بیماری مشاهده شد. سه زیرگروه (اجرای زودهنگام وضعیت خوابیده روی شکم، قرارگیری طولانی‌مدت در وضعیت خوابیده روی شکم و هیپوکسمی شدید در زمان ورود به مطالعه) پیشنهاد کردند که وضعیت خوابیده روی شکم ممکن است مورتالیتی را کاهش دهد، اما این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. برای تأیید یا رد قطعی این مشاهدات برای منفعت زیرگروه، به مطالعاتی با قدرت کافی نیاز است. با توجه به نتایج آخرین کارآزمایی برچسب-باز که نشان دهنده منفعت این وضعیت بوده و توصیه‌های حاصل از چندین آنالیز زیرگروه منتشر شده، این مساله مشکل‌ساز است. اگر تکرار و تأیید نتایج چنین کارآزمایی‌هایی، که مطلوب خواهد بود، واقع‌بینانه نباشند، می‌توان از متاآنالیز رسمی داده‌های فردی بیمار و مطالعات مشاهده‌ای پس از کارآزمایی (همانطور که پس از کارآزمایی‌های بالینی دارویی فاز III اتفاق می‌افتد) برای تأیید منافع آشکار در جمعیت‌های در معرض خطر استفاده کنیم. با استفاده از ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده روی شکم، عوارضی مانند انسداد لوله تراشه و زخم‌های فشاری افزایش می‌یابند. اگر مطالعات آینده قصد داشته باشند که درک بهتری از نقش PP در مدیریت نارسایی تنفسی هیپوکسمیک در بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد کنند، اطلاعات مربوط به مورتالیتی در دراز‌مدت (12ماه و بیشتر)، همچنین اطلاعات عملکردی، عصبی-روانی و وضعیت کیفیت زندگی بیماران مورد نیاز هستند.
هیپوکسمی حاد جدیدا رخ داده یا با پس‌زمینه هیپوکسمی مزمن، یک علت شایع پذیرش بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه و استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی است. پالایش‌های متنوعی در ونتیلاسیون مکانیکی یا وسایل جانبی کمکی، به منظور بهبود پیامدهای مرتبط با بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرند. مورتالیتی ناشی از سندرم دیسترس تنفسی حاد، یکی از دلایل اصلی نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی برای درمان هیپوکسمی است، که حدودا شامل 30 تا 40 درصد موارد می‌شود. ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده روی شکم (prone position; PP)، ممکن است مکانیک ریه و تبادل گاز را بهبود بخشیده و پیامدهای بیماران را ارتقا دهد.
اهداف این مطالعه مروری عبارت‌اند از: تعیین اینکه ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده روی شکم در مقایسه با ونتیلاسیون در وضعیت مرسوم خوابیده به پشت یا نیمه‌خوابیده در بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی حاد تنفسی شدید که به ونتیلاسیون مصنوعی تهاجمی مرسوم نیاز دارند، تأثیری در پیشگیری از مرگومیر آنها دارد یا خیر.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط با استفاده از نسخه به‌روز شده استراتژی جستوجو این مرور، CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL و LILACS را تا ماه می 2020 جستوجو کردیم. جست‌وجوی اضافه‌ای را در پایگاه ثبت COVID 19 کاکرین انجام دادیم.
علاوه بر این، برای یافتن مطالعات به جست‌وجوی دستی در فهرست منابع و استنادات مقالات مرتبط پرداختیم، با همکاران تماس گرفتیم، و جست‌وجوی دستی را در خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها در مجلات مرتبط انجام دادیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در نوامبر 2020، جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا وضعیت انتشار مقالات اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات وضعیت خوابیده روی شکم را، در برابر وضعیت خوابیده به پشت (supine)/حالت نیمه خوابیده (semi recumbent)، طی ونتیلاسیون مکانیکی مرسوم در شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به هیپوکسمی حاد بررسی کردند.
ما از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager تجزیه‌وتحلیل شدند و به منظور تعیین خطر نسبی (RR) برای مورتالیتی و تعیین خطر نسبی یا تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای ثانویه، مطالعات وارد شده ترکیب شدند؛ ما همچنین آنالیزهای زیرگروه و آنالیزهای حساسیت (sensitivity analyses) را انجام دادیم.
ما 9 مورد RCT برچسب-باز (کورسازی نشده) مرتبط را شناسایی کردیم، که در مجموع 2165 شرکت‌کننده در آنها شرکت داشتند. تمام شرکت‌کنندگان وارد شده، دچار اختلالات عملکرد ریوی بودند که موجب بروز هیپوکسمی متوسط تا شدید در آنها شده و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی پیدا کردند، بنابراین با توجه به تنوع تشخیص‌های بیماری خاص در شرایط مراقبت‌های ویژه، آنها نسبتا قابل مقایسه با هم بودند. کورسازی شرکت‌کنندگان و مراقبان، محققان کارآزمایی‌های بالینی، و دیگر تصمیم‌گیرانی که تخصیص درمان را تعیین می‌کردند، امکان‌پذیر نبود (صورت رو به بالا (face-up) در برابر صورت رو به پایین (face-down)). این مساله، زمینه را برای سوگیری (bias) در رابطه با استفاده از مداخلات همزمان و همچنین آغاز نگه داشتن (with-holding) یا قطع حمایت از زندگی (withdrawing life-support)، یک روش کار معمول در واحدهای مراقبت‌های ویژه، فراهم می‌کند.
آنالیزهای اولیه مورتالیتی در کوتاه‌مدت و بلند‌مدت، با تجمیع 6 کارآزمایی انجام شدند، که RR بین 0.84 تا 0.86، را به نفع وضعیت خوابیده روی شکم یا PP نشان داد؛ اما یافته‌ها اهمیت آماری نداشتند: در کوتاه‌مدت، مورتالیتی برای کسانی که در وضعیت خوابیده روی شکم ونتیله شدند، 33.4% (363/1086) و برای کسانی که در حالت خوابیده به پشت ونتیله شدند، 38.3% (395/1031) گزارش شد. این وضعیت، منجر به RR معادل 0.84 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.02) شد. برای مورتالیتی طولانی‌مدت‌تر، نتایج حاکی از میزان 41.7% (462/1107) برای وضعیت خوابیده روی شکم و 47.1%(490/1041) برای وضعیت خوابیده به پشت، با RR معادل 0.86 (95% CI؛ 0.72 تا 1.03) بودند. کیفیت شواهد برای هر دو پیامد، به دلیل پتانسیل مهم سوگیری و ناهمگونی جدی، در سطح پائینی قرار داشت.
تجزیه‌وتحلیل زیرگروه برای مورتالیتی، 3 گروه را شناسایی کرد که به‌طور ثابتی به نفع وضعیت خوابیده روی شکم بودند: افرادی که طی 48 ساعت پس از کسب معیارهای ورود، وارد مطالعه شدند (5 کارآزمایی؛ 1024 شرکت‌کننده، RR معادل 0.75 (95% CI؛ 0.59 تا 94))؛ افرادی که به مدت 16 ساعت یا بیشتر در روز، درمان PP را دریافت کردند (5 کارآزمایی؛ 1005 شرکت‌کننده، RR معادل 0.77 (95% CI؛ 0.61 تا 0.99))؛ و شرکت‌کنندگان با هیپوکسمی شدیدتر از موقع ورود به کارآزمایی (6 کارآزمایی؛ 1108 شرکت‌کننده، RR معادل 0.77 (95% CI؛ 0.65 تا 0.92)). کیفیت شواهد برای این پیامدها در سطح متوسط ارزیابی شدند، زیرا خطر بالقوه مهم سوگیری وجود داشت.
به نظر می‌رسد وضعیت خوابیده روی شکم عوارض جانبی را تحت تأثیر قرار می‌دهد: زخم‌های فشاری (چهار کارآزمایی؛ 823 شرکت‌کننده) با RR معادل 1.25 (95% CI؛ 1.06 تا 1.48) و انسداد لوله تراشه با RR معادل 1.78 (95% CI؛ 1.22 تا 2.60) در ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده روی شکم افزایش یافتند. گزارش‌های آریتمی‌ها در PP کاهش یافت، با RR معادل 0.64 (95% CI؛ 0.47 تا 0.87).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.