成人急性呼吸衰竭的俯卧(面朝下)位机械通气

本综述的问题

本综述旨在研究俯卧位的通气是否可以改善重要的结局指标如:减少需要机械通气的重症监护患者的死亡率。我们也想确定与俯卧位通气有关的缺点和并发症,以及长期的收益。

研究背景

因疾病引起的肺损伤而住进重症监护室并需要呼吸机(机械通气)协助呼吸的人有很高的死亡风险。受肺炎等疾病影响的肺部将由正常和异常或病变区域组成。病变部位的恢复需要时间,在此期间患者可能需要呼吸机的辅助。呼吸机辅助有可能挽救生命,因为它能在清除二氧化碳废物的同时可以保持血液中适当的血氧水平。然而,呼吸机本身会引起炎症,从而导致额外的肺部并发症。呼吸机越难实现正常的氧合及二氧化碳的清除,健康、正常的肺部区域就越有可能受到损害,患者的情况也就越糟。让病人面朝下(俯卧)而不是仰卧进行通气,可能会提高呼吸机的工作效率,从而减少这些副作用。

研究特征

我们在这项综述中确定并纳入成人随机对照试验,这些试验比较了面朝下和面朝上的传统机械通气。

主要结果

来自2165名受试者的9项试验的报告(10篇发表的文章)表明,俯卧位通气对所有需要通气的受试者似乎没有好处,但确定了一些情况下它可能提高生存率。其中一组肺损伤最严重的受试者死亡率似乎降低了,早期和长期接受治疗的患者的死亡率也降低了。关于并发症的报告如下。最常见的是压疮和气管导管堵塞或阻塞。低血压和心率失常也有出现。因此临床医生需要注意这些并发症并在条件允许的情况下采取预防措施。将俯卧位应用于所有重症监护中氧气水平较低的受试者是没有必要的,但某些特定的受试者群体,例如那些血氧水平特别低的人,将从俯卧位通气中受益。进一步的临床试验将有助于阐明这类患者群体的潜在受益,但由于在最近的临床试验中观察到血氧水平极低的受试者获得了非常大的治疗益处,因此可能不会进行进一步的试验。而在缺乏新试验的情况下,对个别患者数据的meta分析可能有助于进一步评价。

证据质量

由于严重的不一致性和重要的潜在偏倚,这一系统综述主要结局指标的证据质量很低。

目前证据检索截止到2014年1月31日。我们在2015年六月检索了CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和LILACS等数据库。我们在“等待分类研究”列表中增加了5项相关的新研究,并将其纳入我们系统综述更新结果的分析。

结论: 

我们没有发现令人信服的证据表明,在重症监护病房(ICUs)机械通气的成人低氧血症患者中普遍使用PP有益或有害。三个亚组(早期实施PP、长期采用PP和研究开始时严重低氧血症)表明,俯卧位可能具有统计学上显著的死亡率优势。将需要更多的充分有力的研究来证实或驳斥这些亚组获益的可能性,但鉴于最近的研究结果和从若干已发表的亚组分析中得出的建议,这种可能性不大。基于单个病例的患者数据的meta分析可以为这方面的进一步数据探索提供帮助。使用俯卧位通气会导致如气管阻塞等并发症的增加。如果未来的研究要更好地了解PP在ICU低氧血症呼吸衰竭管理中的作用,就需要长期死亡率数据(12个月及以上)以及功能、神经心理和生活质量的数据。

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背景: 

急性新生低氧血症或慢性低氧血症是入院重症监护和提供机械通气的常见原因。需要采用各种改进的机械通气或辅助手段来改善患者的预后。其中急性呼吸窘迫综合征(造成低氧血症需要机械通气的主要原因之一)的死亡率仍然约为40%。而俯卧位通气可改善肺部的力学和气体交换,从而改善预后。

目的: 

本综述的研究目的为:(1)确定在需要常规有创人工通气的重症急性呼吸衰竭患者中,俯卧通气与传统的仰卧或半卧通气相比是否在死亡率方面有优势,以及(2)补充以往对成人低氧血症呼吸衰竭俯卧位通气的系统综述。

检索策略: 

我们在Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL;2014年,第1期)、MEDLINE(1950年至2014年1月31日)、EMBASE(1980年至2014年1月31日)、护理和相关健康文献的累积指数(CINAHL)(1982年至2014年1月31日)和拉丁美洲加勒比卫生科学文献(LILACS)(1992年至2014年1月31日)检索合格的随机对照试验。我们还通过手工检索相关文章的参考文献、联系同事以及手工检索相关期刊的已发表论文集来检索研究。我们没有语言方面的限制,并在2015年六月重新在CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL和LILACS数据库进行了检索。此外,我们在待纳入研究列表中增加了五项新的研究,并且会在这些研究更新后将其正式纳入。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCT),研究了在常规机械通气过程中,成人急性低氧血症患者俯卧位与仰卧/半卧位对通气的影响。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立地评价了检索到的试验,并对其适用性、方法学和质量进行了评价。两位综述作者负责提取资料,由三位作者负责审查提取的资料。我们使用Review Manager软件分析数据,并汇总纳入的研究,以确定死亡率的风险比(RR)和次要结局的风险比或均差(MD);我们还进行了亚组分析和敏感性分析。

主要结果: 

最终,我们确定了9个相关的RCT,共纳入2165名受试者(10篇发表的文章)。所有被招募的受试者都患有肺功能紊乱,导致中到重度低氧血症,需要机械通气,因此,考虑到重症监护中特定疾病诊断的异质性,他们具有相当的可比性。偏倚风险虽然在综述作者看来是可以接受的,但却是不可避免的。如不可能对受试者和工作人员实施盲法(面朝下vs面朝上)。

从6项试验中汇总的短期和长期死亡率的初步结果分析显示,俯卧位(PP)的RR值为0.84至0.86,但结果没有统计学意义:在短期内,俯卧位通气患者的死亡率为33.4%(363/1086),仰卧位通气者的死亡率为38.3%(395/1031)。这导致RR值为0.84(95%置信区间(CI) [0.69, 1.02]),略倾向于支持PP。长期死亡率方面,俯卧位41.7%(462/1107),仰卧位47.1%(490/1041),RR=0.86 (95% CI [0.72, 1.03])。由于重要的潜在偏倚和严重的不一致性,这两种结果的证据质量被评为低。

死亡率的亚组分析确定了三个始终支持PP的组:那些在48小时内招募符合纳入标准的组(5项试验;1024名受试者的RR=0.75 (95% CI [0.59, 94]);每天接受16小时以上PP治疗的患者(5项试验;1005名受试者的RR=0.77 (95% CI [0.61, 0.99]);以及试验开始时合并较严重低氧血症的受试者(6项试验;1108名受试者的RR=0.77 (95% CI [0.65, 0.92])。但由于潜在的重要偏倚,这些结果的证据质量被评为中等。

俯卧位似乎会影响不良反应:压疮(3项试验;366名受试者)RR=1.37 (95% CI [1.05, 1.79])和气管导管阻塞RR=1.78 (95% CI [1.22, 2.60])的患者在俯卧通气时均有所增加。而俯卧位心律失常的报告减少,RR=0.64 (95% CI [0.47, 0.87])。

翻译备注: 

译者:乔舒昱 审校:田紫煜、鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2020年3月10日

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