مقدمه و اهداف
پیچ‌خوردگی‌ها (sprain)، ضرب‌دیدگی‌ها (strain)، و کبودی‌ها (bruise)، صدماتی شایع هستند، و افراد مبتلا به این آسیب‌ها معمولا نیاز به تسکین دهنده درد دارند که به شکل قرص یا کپسول بلعیدنی (خوراکی) برای آنها تجویز می‌شود. انواع فراوانی از داروهای مسکّن خوراکی، برای درمان چنین آسیب‌هایی در دسترس هستند. هدف ما دانستن این موضوع بود که هنگامی که پیچ‌خوردگی‌ها، ضرب‌دیدگی‌ها و کبودی‌ها با داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs، به عنوان مثال ایبوپروفن (ibuprofen)) درمان می‌شوند، در مقایسه با درمان آنها با پاراستامول، اوپیوئیدها (مانند کدئین)، داروهای مکمل یا جایگزین، یا ترکیبی از آنها، تفاوتی در وضعیت درد، تورم، عملکرد عضو، یا عوارض جانبی ناخواسته در افراد وجود دارند یا خیر.
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که در سال 2015 منتشر شد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا ژانویه سال 2020 برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به مقایسه NSAIDها با سایر داروهای مسکّن در افراد مبتلا به پیچ‌خوردگی‌ها، ضرب‌دیدگی‌ها، و کبودی‌ها پرداختند. شرکت‌کنندگان مطالعه می‌توانستند در هر سنی باشند. قابلیت اطمینان (قطعیت) شواهد را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم. شواهد را با درجه قطعیت بالا، متوسط، پائین، یا بسیار پائین دسته‌بندی کردیم. قطعیت بالا یعنی که به شواهد اطمینان داریم، قطعیت متوسط یعنی که نسبتا مطمئن هستیم، قطعیت پائین یا بسیار پائین به این معناست که به صحت شواهد موجود اطمینان نداریم یا بسیار نامطمئن هستیم.
نتایج جست‌وجو و شرح مطالعات
ما 20 مطالعه را، با 3305 شرکت‌کننده وارد کردیم. هفت مطالعه فقط شامل افراد مبتلا به پیچ‌خوردگی مچ پا (ankle sprain) بودند. سه مطالعه، فقط کودکان را وارد کردند. بیشتر شرکت‌کنندگان سایر مطالعات، بزرگسالان جوان بودند، و تعداد مردان اندکی بیشتر از زنان بود. شرکت‌کنندگان در سنین بالای 65 سال قرار داشتند. یازده مطالعه NSAIDها را با پاراستامول، شش مطالعه NSAIDها را با اوپیوئیدها، و چهار مطالعه NSAIDها را با پاراستامول همراه با یک اوپیوئید مقایسه کردند. مطالعات پیامدها را در بازه زمانی یک ساعت پس از مصرف دارو، تا 10 الی 14 روز پس از آن گزارش کردند.
نتایج اصلی
هیچ تفاوتی میان NSAIDها و پاراستامول در وضعیت درد پس از یک تا دو ساعت، یا پس از دو تا سه روز از زمان مصرف وجود ندارد (شواهد با قطعیت بالا)، و ممکن است پس از گذشت یک هفته یا بیشتر تفاوتی دیده نشود (شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که NSAIDها ممکن است تفاوتی اندک را در تورم پس از گذشت یک هفته یا بیشتر بر جای بگذارند. ما مطمئن نیستیم که NSAIDها در بازگشت عملکرد عضو پس از یک هفته یا بیشتر، تفاوتی ایجاد می‌کنند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که NSAIDها ممکن است عوارض جانبی ناخواسته گوارشی را مختصری افزایش دهند.
احتمالا هیچ تفاوتی میان NSAIDها و اوپیوئیدها در میزان درد طی یک ساعت پس از مصرف دارو وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است چهار تا هفت روز پس از مصرف دارو نیز تفاوتی دیده نشود (شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که NSAIDها در وضعیت تورم پس از 10 روز، تفاوتی ایجاد می‌کنند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که NSAIDها ممکن است طی 7 تا 10 روز بازگشت عملکرد عضو آسیب دیده را افزایش دهند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که NSAIDها در مقایسه با اوپیوئیدها، احتمالا منجر به عوارض جانبی ناخواسته کمتری نظیر تهوع و سرگیجه می‌شوند.
شواهد حاکی از آن است که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان NSAIDها و پاراستامول در ترکیب با اوپیوئیدها در وضعیت درد، تورم، بازگشت عملکرد عضو، یا عوارض جانبی ناخواسته مطرح است. با این حال، شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود، بنابراین از این نتایج نامطمئن هستیم.
هیچ مطالعه‌ای خطر آسیب مجدد را پس از درمان گزارش نکرد.
هیچ مطالعه انجام شده‌ای را روی مقایسه NSAIDها با داروهای مکمل یا جایگزین پیدا نکردیم.
نتیجه‌گیری‌‌ها
مجموعه شواهد تا به امروز هیچ تفاوتی را میان NSAIDها و سایر داروهای مسکّن خوراکی برای تسکین درد در پیچ‌خوردگی‌ها، ضرب‌دیدگی‌ها و کبودی‌ها در افراد جوان، نیافته است. با این حال، به شواهد بیشتر و بهتری برای بازگشت عملکرد عضو و عوارض جانبی ناخواسته در همه گروه‌های سنی، به ویژه در سالمندان، نیاز داریم.
در مقایسه با پاراستامول، NSAIDها هیچ تفاوتی را در درد در یک تا دو ساعت پس از مصرف دارو و در دو تا سه روز پس از مصرف دارو نداشتند، و ممکن است در روز هفتم یا پس از آن هم تفاوتی را ایجاد نکنند. NSAIDها ممکن است منجر به افزایش اندکی در عوارض جانبی گوارشی شوند و در مقایسه با پاراستامول، هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی عصبی ایجاد نکنند.
در مقایسه با اوپیوئیدها، NSAIDها احتمالا هیچ تفاوتی را در شدت درد طی یک ساعت ایجاد نمی‌کنند و ممکن است در روزهای چهارم یا هفتم هم تفاوتی نداشته باشند. NSAIDها در مقایسه با اوپیوئیدها، احتمالا منجر به عوارض جانبی گوارشی و عصبی کمتری می‌شوند.
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدهای مقایسه NSAIDها در برابر پاراستامول همراه با ترکیب داروهای ضد-درد اوپیوئیدی به این معنی است که به یافته‌های عدم تفاوت در وضعیت درد یا عوارض جانبی نامطمئن هستیم.
شواهد فعلی نباید به بزرگسالان بالای 65 سال تعمیم داده شود، زیرا این گروه به خوبی در مطالعات لحاظ نشده بودند.
آسیب‌های حاد بافت نرم، شایع و پرهزینه هستند. بهترین درمان دارویی برای چنین آسیب‌هایی را نمی‌توان با قطعیت مشخص کرد، گرچه تجویز داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی(NSAIDها) اغلب توصیه می‌شوند. نگرانی در مورد استفاده از اوپیوئیدهای خوراکی در مدیریت درد حاد که به وابستگی منتهی می‌شود، وجود دارد. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی مزایا یا مضرات NSAIDها، در مقایسه با سایر ضد-دردهای خوراکی در درمان آسیب‌های حاد بافت نرم.
ما CENTRAL، شماره اول 2020؛ MEDLINE (از 1946)، و Embase (از 1980) را تا ژانویه 2020؛ و سایر بانک‌های اطلاعاتی را تا فوریه 2019، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل افراد مبتلا به آسیب حاد بافت نرم (پیچ‌خوردگی (sprain)، کشیدگی (strain)، یا کوفتگی یک مفصل، لیگامنت، تاندون، یا عضله طی 48 ساعت پس از ورود به مطالعه) وارد کردیم که به مقایسه NSAIDهای خوراکی در برابر پاراستامول (استامینوفن)، اوپیوئید، پاراستامول به علاوه اوپیوئید، یا داروهای مکمل و جایگزین پرداختند. پیامدها عبارت بودند از وضعیت درد، تورم، عملکرد عضو، عوارض جانبی، و آسیب مجدد زودهنگام.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر قابل اعتماد بودن آنها ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 20 مطالعه را، با 3305 شرکت‌کننده وارد کردیم. سه مطالعه، فقط کودکان را وارد کردند. بقیه عمدتا شامل بزرگسالان جوان بودند؛ تقریبا 60% شرکت‌کنندگان مرد بودند. هفت مطالعه فقط افراد مبتلا به پیچ‌خوردگی مچ پا (ankle sprain) را وارد کردند. بیشتر مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص بودند؛ با این حال، دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب، سه مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا به دلیل عدم کورسازی، و پنج مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد بودند. برخی از شواهد مربوط به تسکین درد، قطعیت بالایی داشتند. سایر شواهد از قطعیت متوسط، پائین یا بسیار پائین برخوردار بود که منعکس کننده محدودیت‌های مطالعه، غیر-مستقیم بودن، عدم دقت، یا ترکیبی از این موارد هستند. بنابراین، در مورد برخی از تخمین‌ها، مطمئن یا نسبتا مطمئن هستیم، و در مورد برخی دیگر نامطمئن یا بسیار نامطمئن.
یازده شامل 1853 شرکت‌کننده، NSAIDها را با پاراستامول مقایسه کردند. هیچ تفاوتی بین دو گروه از نظر درد یک تا دو ساعت پس از مصرف دارو (1178 شرکت‌کننده، 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا)، در روزهای یک تا سه پس از مصرف دارو (1232 شرکت‌کننده، 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا)، و در روز هفتم یا پس از آن (467 شرکت‌کننده، 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت. تفاوت اندکی بین گروه‌ها از نظر تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل میزان تورم در روز هفتم مصرف دارو یا پس از آن وجود داشت (77 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین از سه مطالعه (386 شرکت‌کننده) یعنی که ما در یافتن تفاوتی اندک میان دو گروه در بازگشت عملکرد عضو در روز هفتم مصرف دارو یا پس از آن نامطمئن هستیم. شواهدی با قطعیت پائین از 10 مطالعه (1504 شرکت‌کننده) نشان داد که NSAIDها ممکن است خطر وقوع عوارض جانبی گوارشی را در مقایسه با پاراستامول کمی افزایش دهند. شواهدی با قطعیت پائین حاصل از نه مطالعه (1679 شرکت‌کننده) تفاوت اندکی را در عوارض جانبی نورولوژیکی بین گروه‌های مصرف کننده NSAID و پاراستامول نشان دادند.
شش مطالعه، شامل 1212 شرکت‌کننده، NSAIDها را با اوپیوئیدها مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت متوسط، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در وضعیت درد طی یک ساعت نشان ندادند (1058 شرکت‌کننده، 4 مطالعه)، و شواهدی با قطعیت پائین، به عدم تفاوت در درد در روزهای چهار یا هفت پس از مصرف دارو اشاره کرد (706 شرکت‌کننده، 1 مطالعه). شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که تفاوت مهمی بین گروه‌ها از نظر تورم وجود ندارد (84 شرکت‌کننده، 1 مطالعه). شرکت‌کنندگان در گروه NSAIDها طی 7 تا 10 روز با احتمال بیشتری به عملکرد عضو خود دست یافتند (542 شرکت‌کننده، 2 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت (1143 شرکت‌کننده، 5 مطالعه) که نشان داد NSAIDها در مقایسه با اوپیوئیدها، کمتر منجر به بروز عوارض جانبی گوارشی یا عصبی می‌شوند.
چهار مطالعه با مشارکت 240 شرکت‌کننده، NSAIDها را با ترکیبی از پاراستامول و یک اوپیوئید مقایسه کردند. قابلیت کاربرد یافته‌های این مطالعات مورد تردید است، زیرا استفاده از عوامل ضد-درد ترکیبی دکستروپروپوکسیفن (dextropropoxyphene) دیگر معمول نیست. وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که به یافته‌های عدم تفاوت بین دو گروه مداخله در تعداد افرادی که بدون درد یا با درد اندک در روز اول (51 شرکت‌کننده، 1 مطالعه)، روز سوم (149 شرکت‌کننده، 2 مطالعه)، یا روز هفتم (138 شرکت‌کننده، 2 مطالعه) پس از مصرف دارو بوده‌اند؛ تورم (230 شرکت‌کننده، 3 مطالعه)؛ بازگشت عملکرد عضو در روز هفتم (89 شرکت‌کننده، 1 مطالعه) و خطر بروز عوارض جانبی گوارشی یا عصبی (141 شرکت‌کننده، 3 مطالعه)، نامطمئن هستیم.
هیچ مطالعه‌ای میزان آسیب مجدد را گزارش نکرد.
هیچ مطالعه‌ای را با مقایسه NSAIDها و داروهای مکمل یا جایگزین پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.