پیام‌های کلیدی
• اوستکینوماب (ustekinumab) در درمان بیماری کرون (Crohn's disease; CD) (اختلال التهابی روده بزرگ) نسبت به دارونما (placebo) (درمان ساختگی) در کوتاه‌مدت موثرتر است.
• اوستکینوماب در مقایسه با دارونما احتمالا باعث افزایش عوارض جانبی شدید و ناخواسته نمی‌شود.
• شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر اوستکینوماب در مقایسه با داروهای دیگر وجود ندارد.
بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون یک بیماری التهابی طولانی‌مدت (مزمن) روده است که می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارشی، از دهان تا مقعد (anus)، درگیر کند. نشانه‌های آن شامل درد شکم، اسهال غیرخونی، خستگی و کاهش وزن است.
اوستکینوماب چیست، و چگونه برای درمان بیماری کرون استفاده می‌شود؟
اوستکینوماب یک داروی بیولوژیک (دارویی که از موجودات زنده تهیه می‌شود) است. این داروها را می‌توان با استفاده از یک سرنگ به زیر پوست یا مستقیما به داخل یک ورید (داخل وریدی) تزریق کرد. درمان‌های بیولوژیک، سیستم ایمنی را سرکوب کرده و التهاب ناشی از بیماری کرون را کاهش می‌دهند. وقتی افراد مبتلا به بیماری کرون دچار نشانه‌هایی می‌شوند، گفته می‌شود که بیماری «فعال (active)» است؛ دوره‌هایی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، «بهبودی (remission)» نامیده می‌شوند.
بریاکینوماب (briakinumab) داروی دیگری است که به روش مشابهی عمل می‌کند و در نسخه‌های قبلی این مرور مورد توجه قرار گرفته بود. بااین‌حال، بریاکینوماب دیگر برای درمان بیماری کرون استفاده نمی‌شود، و تولید آن در سال 2011 متوقف شد، بنابراین تصمیم گرفتیم آن را از این به‌روزرسانی مرور حذف کنیم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم اوستکینوماب در القای بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون فعال، موثرتر از دارونما (درمان ساختگی) یا دیگر داروها است یا خیر، و اینکه این داروها عوارض جانبی ناخواسته‌ای را ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما در متون علمی پزشکی به دنبال مطالعاتی گشتیم که اوستکینوماب را با دارونما یا دیگر داروها، مانند آدالیموماب یا گوسلکوماب (guselkumab)، مقایسه کردند. ما کارآزمایی‌هایی را نیز وارد کردیم که دوزهای مختلف داروها را بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هشت مطالعه را با مجموع 3224 بیمار یافتیم. پنج مطالعه، اوستکینوماب را با دارونما مقایسه کردند؛ یک مطالعه دوزهای مختلف اوستکینوماب را در کودکان مقایسه کرد؛ و دو مطالعه اوستکینوماب را با دیگر داروهای بیولوژیک مقایسه کردند. تمام مطالعات حداقل هشت هفته طول کشیدند.
نتایج اصلی
اوستکینوماب تعداد افرادی را که پس از هشت هفته درمان به بهبودی کامل نمی‌رسند، کاهش می‌دهد. این یک درمان موثر برای بهبود نشانه‌ها در افراد مبتلا به بیماری کرون است. اوستکینوماب در مقایسه با دارونما، احتمالا باعث افزایش عوارض جانبی شدید در هشت هفته نمی‌شود. بدتر شدن بیماری کرون و عفونت‌ها شایع‌ترین عوارض جانبی ناخواسته در افرادی بودند که اوستکینوماب دریافت کردند.
دوزهای مختلف اوستکینوماب در کودکان بررسی شدند. شواهد مربوط به اینکه کدام دوز بهتر است، بسیار نامشخص است. اطلاعات جداگانه‌ای در مورد عوارض جانبی جدی در هشت هفته در کودکان در دسترس نبود.
شواهد مربوط به تاثیرات اوستکینوماب در مقایسه با دیگر داروهای بیولوژیک نیز بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعه‌ای میزان عوارض جانبی جدی را در هشت هفته برای این مقایسه گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد مربوط به مزیت اوستکینوماب نسبت به دارونما اطمینان داریم. به دلیل تعداد کم عوارض جانبی شدید گزارش‌شده، به شواهد مربوط به عوارض جانبی شدید فقط اطمینان متوسطی داریم.
اعتماد ما به شواهد مرتبط با مقایسه دوزهای مختلف اوستکینوماب و مقایسه اوستکینوماب با دیگر داروهای بیولوژیک بسیار پائین است، زیرا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج وجود نداشتند، و مطالعات، تمام افراد مدنظر را پوشش ندادند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2024 به‌روز است.
اوستکینوماب خطر شکست بهبودی بالینی را در افراد مبتلا به CD در هشت هفته کاهش می‌دهد. این دارو در مقایسه با دارونما احتمالا منجر به بروز عوارض جانبی جدی‌تری نمی‌شود.
داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری در مورد دوز موثرتر اوستکینوماب برای القای بهبودی در کودکان وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را در هشت هفته برای این مقایسه ارزیابی نکرد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان اوستکینوماب و دیگر داروهای بیولوژیک، مانند آدالیموماب یا گوسلکوماب (guselkumab)، در القای بهبودی بالینی در هفته 8 وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بوده، و داده‌های جداگانه‌ای در مورد عوارض جانبی در هشت هفته در دسترس نبودند.
بیماری کرون (Crohn's disease; CD) یک بیماری التهابی مزمن روده است که منجر به بروز نشانه‌هایی مانند درد شکم، اسهال، کاهش وزن، خستگی، و عوارضی مانند تنگی و فیستول می‌شود. اوستکینوماب (ustekinumab) (CNTO 1275) و بریاکینوماب (briakinumab) (ABT-874) آنتی‌بادی‌های مونوکلونال هستند که زیرواحد استاندارد p40 را در سیتوکین‌های اینترلوکین-12 و اینترلوکین-23 (IL−12/23p40) که در پاتوژنز CD دخیل‌اند، هدف قرار می‌دهند. بریاکینوماب برای درمان CD از بازار دارویی خارج شده، و این باعث می‌شود که اوستکینوماب تنها آنتی‌بادی موجود علیه زیرواحد p40 اینترلوکین-12 و اینترلوکین-23 باشد که برای این منظور تائید شده است.
ارزیابی مزایا و معایب آنتی‌بادی‌های ضد-اینترلوکین-12/23p40 برای القای بهبودی در CD، در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، دیگر درمان‌های دارویی، یا برنامه‌های دوزبندی متفاوت.
بانک‌‌‌‌‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، PubMed و MEDLINE (از آغاز تا 2 فوریه 2024) و Embase (از آغاز تا 12 آگوست 2022). ما هم‌چنین ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP، منابع و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل دوره چهار هفته انتخاب کردیم که در آن‌ها آنتی‌بادی‌های مونوکلونال علیه اینترلوکین-12/23p40 با دارونما، عدم درمان یا یک مقایسه‌کننده فعال دیگر در افراد مبتلا به CD فعال مقایسه شدند. ما هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که دوزهای مختلف آنتی‌بادی‌های ضد-اینترلوکین-12/23p40 بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور غربالگری کرده و داده‌ها را استخراج کردند. برای ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده از ابزار Cochrane's RoB 2 استفاده کردیم. پیامد اولیه، شکست در القای بهبودی بالینی تا هفته 8، یا در صورت امکان، تا هفته 6 تا 12 بود. پیامدهای ثانویه شامل شکست در القای بهبودی بالینی (پاسخ بالینی)، القای بهبودی در بررسی آندوسکوپی، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. خطر نسبی (RR) یا تفاوت خطر (risk difference) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) را برای هر پیامد محاسبه کردیم، مگر اینکه ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی تشخیص داده شد. داده‌ها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) آنالیز کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
هشت RCT شامل مجموعا 3224 شرکت‌کننده مبتلا به CD، معیارهای ورود را داشتند. تمام مطالعات دوسو کور (double-blind) بودند. خطر سوگیری (bias) را برای اکثر پیامدها، در معرض خطر پائین سوگیری یا با برخی نگرانی‌ها ارزیابی کردیم.
بر اساس آنالیز تجمعی از سه کارآزمایی، اوستکینوماب در مقایسه با دارونما، تعداد شرکت‌کنندگانی را که در هشت هفته به بهبودی بالینی نرسیدند، کاهش داد. هفتاد و چهار درصد (693/938) از شرکت‌کنندگان در گروه اوستکینوماب و 87% (421/483) از شرکت‌کنندگان در گروه دارونما، وارد فاز بهبودی بالینی نشدند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.89؛ 3 مطالعه؛ 1421 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
درمان با اوستکینوماب در مقایسه با دارونما احتمالا منجر به بروز عوارض جانبی جدی‌تری نشد، به‌طوری‌که 5% (48/966) و 6% (30/505) از شرکت‌کنندگان به ترتیب در گروه‌های اوستکینوماب و دارونما دچار عوارض جانبی شدند (RD: −0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01؛ 3 مطالعه؛ 1471 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
یک مطالعه کوچک در کودکان، دو دوز القایی مختلف را از اوستکینوماب مقایسه کرد. شواهد مربوط به این پیامد به‌دلیل فواصل اطمینان گسترده، بسیار نامطمئن است. هشتاد و یک درصد (17/21) از شرکت‌کنندگانی که دوز القایی بالاتر (9 میلی‌گرم/کیلوگرم یا 390 میلی‌گرم) را دریافت کردند، در مقایسه با 78% (18/23) از شرکت‌کنندگانی که دوز القایی پائین‌تر (3 میلی‌گرم/کیلوگرم یا 130 میلی‌گرم) را دریافت کردند، در هشت هفته به بهبودی بالینی نرسیدند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.39؛ 1 مطالعه؛ 44 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). داده‌های جداگانه بی‌خطری (safety) برای بازه زمانی هشت هفته در این مقایسه در دسترس نبود.
بر اساس نتایج یک کارآزمایی که اوستکینوماب را با آدالیموماب (adalimumab) مقایسه کرد، شواهد در مورد اینکه کدام دارو مفیدتر است، بسیار نامطمئن است. پنجاه درصد (95/191) از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده اوستکینوماب در مقایسه با 52% (101/195) از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده آدالیموماب، وارد فاز بهبودی نشدند (RR: 0.96؛ 95% CI: 0.79 تا 1.17؛ 1 مطالعه؛ 386 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج جداگانه‌ای در مورد عوارض جانبی در هشت هفته برای این مقایسه گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.