استفاده از دارو در درمان اختلالات اضطرابی در افراد مبتلا به مشکلات مصرف الکل

چه کسانی ممکن است علاقه‌مند به این مرور باشند؟

افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و مشکلات مصرف مشروبات الکلی، هم‌چنین ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت به آنها.

چرا این مرور مهم است؟

افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی اغلب سوءمصرف الکل دارند یا وابسته به نوشیدن الکل هستند. همه اختلالات اضطرابی، شامل ترس طولانی‌مدت و بیش از حد هستند، و می‌توان آن‌ها را بر اساس علت ترس طبقه‌بندی کرد: اختلال اضطراب فراگیر (در موقعیت‌های روزمره)، اختلال وسواس فکری-عملی (افکار و رفتارهای تکراری)، اختلال هراس یا پانیک (حملات پانیک)، اختلال استرس پس از تروما (وقایع تروماتیک قبلی)، اختلال اضطراب اجتماعی (قضاوت‌های منفی توسط دیگران) و فوبیا یا هراس خاص (از اشیا یا موقعیت‌های خاص). زمانی که افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی، سوءمصرف الکل دارند یا وابسته به مصرف الکل هستند، ممکن است دچار ناتوانی بیشتری شده و درمان آن‌ها دشوارتر از شرایطی باشد که مبتلا به یکی از این دو اختلال هستند. از روان‌درمانی اغلب برای درمان اختلالات اضطرابی در افراد مبتلا به مشکلات مرتبط با مصرف الکل استفاده می‌شود. در روان‌درمانی، افراد تشویق می‌شوند تا احساسات، خلق‌وخو، رفتارها، افکار و واکنش‌های خود را نسبت به علت اضطراب کشف کنند. روان‌درمانی همیشه کارساز نیست، بنابراین مهم است که بدانیم داروها گزینه درمانی موثری به حساب می‌آیند یا خیر.

هدف این مرور پاسخ‌دهی به چه سوالاتی است؟

ما می‌خواستیم بدانیم که دارودرمانی در درمان افرادی که هم اختلالات اضطرابی دارند و هم مشکلات مرتبط با مصرف الکل، موثر است یا خیر. به همین دلیل، ما به‌طور سیستماتیک به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره استفاده از دارو در درمان افراد مبتلا به هر دو اختلال پرداختیم. RCTها با اطمینان از اینکه افراد شرکت‌کننده در مطالعه شانس برابری برای دریافت درمان با دارو یا دارونما (placebo) دارند، معیار دقیق‌تری را از اثربخشی دارو ارائه می‌دهند.

چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟

این مرور پنج RCT را روی 290 بزرگسال (میانگین سنی 37.4 سال) مبتلا به اختلالات اضطرابی و سوءمصرف الکل پیدا کرد. شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است. دو کارآزمایی به بررسی اختلال اضطراب اجتماعی، دو کارآزمایی به ارزیابی اختلال استرس پس از تروما و یک کارآزمایی به بررسی اختلال اضطراب فراگیر پرداختند. همه کارآزمایی‌های وارد شده در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. اکثر شرکت‌کنندگان مطالعه (70%) مرد بودند، و بر اساس داشتن وابستگی به الکل (79%) طبقه‌بندی شدند.

شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گویند؟

نمی‌توان گفت تجویز دارو در درمان افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و سوءمصرف الکل موثر است یا خیر. اگرچه بیش از دو برابر افراد (57.7%) مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی که در دو کارآزمایی با پاروکستین (paroxetine) درمان شدند، در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما (25.8%)، علائم بهبود بالینی را نشان دادند، کیفیت شواهد بسیار پائین بود. یک مطالعه گزارش کرد که بوسپیرون (buspirone) نشانه‌های اختلال اضطرابی را پس از 12 هفته درمان کاهش داد. هیچ یک از مطالعات دیگر کاهش نشانه‌ها را مشاهده نکردند. به نظر می‌رسد که درمان با دارو برای شرکت‌کنندگان قابل قبول است، اما باز هم کیفیت شواهد مربوط به این یافته بسیار پائین بود. برخی از عوارض جانبی دارو، مانند مشکلات جنسی، معمولا پس از درمان با پاروکستین و سرترالین (sertraline) گزارش شدند. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر درمان بر مصرف الکل وجود نداشت.

تفسیر یافته‌های گزارش شده توسط مطالعات وارد شده در این مرور دشوار بود. بسیاری از شرکت‌کنندگان (در مجموع 43.1%) پیش از پایان درمان از مطالعه خارج شدند. علاوه بر این، پیامدهای گزارش شده یا دقیق نبودند، یا به نظر می‌رسید براساس گزارش‌دهی انتخابی از معیارهایی بودند كه تاثیر دارو را نشان دادند. تامین بودجه مالی دو مورد از مطالعات توسط شرکت‌های دارویی نیز ممکن است منجر به گزارش‌دهی نتایج به نفع استفاده از دارو شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

پایه شواهد برای اثربخشی دارو در درمان اختلالات اضطرابی و اختلالات همزمان مصرف الکل در حال حاضر بی‌‌نتیجه و غیرقطعی است. شواهد کمی برای اثربخشی دارو وجود داشت، اما این شواهد محدود و از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. اکثر داده‌های مربوط به اثربخشی و تحمل‌پذیری دارو مربوط به SSRIها بودند؛ برای اثبات وجود تفاوت در اثربخشی درمان بین کلاس‌های دارویی یا زیرگروه‌های بیماران، اطلاعات کافی وجود نداشت. شواهدی اندک با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نشان دادند دارو به‌خوبی تحمل شد. هیچ شواهدی به دست نیامد که نشان دهد مصرف الکل به دارودرمانی پاسخ می‌دهد.

انجام RCTهای بزرگ و دقیق به ما کمک می‌کنند تا پایه شواهد اندکی را که برای اثربخشی و تحمل‌پذیری دارودرمانی در درمان اختلالات اضطرابی و مصرف همزمان الکل وجود دارد، تقویت و تکمیل کنیم. انجام پژوهش‌های بیشتر در مورد زیرگروهی از بیمارانی که ممکن است از درمان دارویی بهره‌مند شوند، هم‌چنین در مورد مداخلات دارویی جدید، ضروری است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلالات اضطرابی، گروهی از اختلالات بالقوه ناتوان‌کننده هستند که اغلب همزمان با اختلالات مصرف الکل رخ می‌دهند. هم‌زمانی اختلالات اضطرابی و مصرف الکل با پیامدهای ضعیف‌تری همراه هستند، و درمان آن‌ها با مداخلات استاندارد روانی‌اجتماعی دشوار است. علاوه بر این، درک بهتر از پایه بیولوژیکی این شرایط باعث افزایش علاقه به استفاده از داروها برای درمان افراد مبتلا به هر دو تشخیص شده است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات دارودرمانی در درمان اضطراب در افراد مبتلا به اختلالات همزمان مصرف الکل، به‌ویژه: ارائه برآوردی از تاثیرات کلی دارو در بهبود پاسخ به درمان و کاهش شدت نشانه‌ها در درمان اختلالات اضطرابی در افراد مبتلا به اختلالات همزمان مصرف الکل؛ تعیین اینکه داروهای خاصی نسبت به سایر داروها در درمان اختلالات اضطرابی خاص موثرتر و قابل تحمل‌تر هستند یا خیر؛ و شناسایی عواملی (بالینی، روش‌شناسی) که پاسخ بیمار را به دارودرمانی در اختلالات اضطرابی پیش‌بینی می‌کنند.

روش‌های جست‌وجو: 

نویسندگان مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی سازمان همکاری کاکرین (تا ژانویه 2014) و گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (تا مارچ 2013) را برای یافتن کارآزمایی‌های واجد شرایط جست‌وجو کردند. این پایگاه‌های ثبت شامل گزارش‌هایی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled trial; RCT) از: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، همه سال‌ها)؛ MEDLINE (1950 تاکنون)، EMBASE (1974 تاکنون) و PsycINFO (1967 تاکنون) بودند. نویسندگان مرور، جست‌وجوهای تکمیلی را در EMBASE؛ PubMed؛ PsycINFO و بانک اطلاعاتی علوم الکل و مشکلات مربوط به الکل (Alcohol and Alcohol Problems Science Database) (تا آگوست 2013) انجام دادند. ما کارآزمایی‌های منتشر نشده را از طریق سرویس RePORTER مربوط به موسسات ملی سلامت (National Institutes of Health; NIH) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) (تا آگوست 2013) پیدا کردیم. فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن مطالعات بیشتر غربالگری کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام RCTهای واقعی از دارودرمانی برای درمان اختلالات اضطرابی با اختلالات همزمان مصرف الکل. کارآزمایی‌هایی که داروهای تجویز شده را برای درمان رفتارهای نوشیدن الکل، مانند نالترکسون (naltrexone)، دی‌سولفیرام (disulfiram) و آکومپروسات (acomprosate) ارزیابی کردند، برای ورود به این مرور سیستماتیک واجد شرایط نبودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

مرور سیستماتیک، یک ارزیابی استاندارد شده از تمام مطالعات پژوهشی است که به یک موضوع بالینی خاص می‌پردازد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی RCTها برای ورود به این مرور پرداختند، داده‌های کارآزمایی را گردآوری و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. با محققان تماس گرفتیم تا داده‌های ازدست‌رفته را به دست آوریم. برآوردهای طبقه‌‌بندی شده (categorical) و پیوسته (continuous) اثرگذاری درمان و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها را برای درمان با استفاده از مدل اثرات تصادفی با تنوع اندازه تاثیر محاسبه کردیم که با استفاده از آماره‌های ناهمگونی Chi2 و I2 بیان شدند.

نتایج اصلی: 

پنج RCT کنترل شده با دارونما (placebo) را درباره دارودرمانی (با 290 شرکت‌کننده) وارد این مرور کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها اطلاعات اندکی را در مورد چگونگی تصادفی‌سازی یا کورسازی شرکت‏‌کنندگان و پرسنل مطالعه نسبت به مداخله ارائه دادند. دو مورد از سه کارآزمایی که برتری دارودرمانی را نسبت به دارونما در برطرف کردن پیامدهای مربوط به نشانه اضطراب گزارش کردند، از بودجه صنعت تامین مالی شدند. ما یک کارآزمایی را به دلیل گزارش‌دهی انتخابی، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) تشخیص دادیم.

شرکت‌کنندگان مطالعه بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری (post-traumatic stress disorder; DSM)-III و DSM-IV مبتلا به اختلالات مصرف الکل و اختلال استرس پس از تروما (دو مطالعه)، اختلال اضطراب اجتماعی (social anxiety disorder; SAD؛ دو مطالعه) یا اختلال اضطراب فراگیر (social anxiety disorder; GAD؛ یک مطالعه) تشخیص داده شدند. چهار کارآزمایی اثربخشی مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin re-uptake inhibitors; SSRIs: سرترالین (sertraline)، پاروکستین (paroxetine))؛ و یک RCT اثربخشی بوسپیرون (buspirone)، یک آگونیست نسبی 5-هیدروکسی تریپتامین (HT-5)، را مورد بررسی قرار دادند. طول دوره درمان بین هشت و 24 هفته به طول انجامید. به‌طور کلی، 70% از شرکت‌کنندگان وارد شده در این مرور مرد بودند.

بر اساس ارزیابی انجام شده توسط مقیاس Clinical Global Impressions - Improvement (CGI-I)، شواهدی با کیفیت بسیار پائین در رابطه با تاثیر پاروکستین بر پاسخ کلی بالینی به درمان وجود داشت. پاسخ بالینی کلی با پاروکستین در مقایسه با دارونما، در بیش از دو برابر شرکت‌کنندگان مشاهده شد (57.7% با پاروکستین در برابر 25.8% با دارونما؛ خطر نسبی (RR): 2.23؛ 95% CI؛ 1.13 تا 4.41؛ 2 کارآزمایی، 57 شرکت‌کننده). با این حال، به دلیل تعداد اندک مطالعات ارائه دهنده داده‌های مربوط به نمونه‌های بیمارانی که از نظر بالینی متنوع بودند، عدم قطعیت قابل توجهی در مورد اندازه تاثیر پاروکستین وجود داشت. دومین معیار پیامد اولیه، کاهش شدت نشانه اضطراب بود. اگرچه محققان مطالعه گزارش دادند که بوسپيرون (یک کارآزمایی) در كاهش شدت نشانه‌های اضطراب در بیش از 12 هفته برتر از دارونما بود، هیچ شواهدی از اثربخشی پاروکستین (تفاوت میانگین (MD): 14.70-؛ 95% CI؛ 33.00- تا 3.60، 2 کارآزمایی، 44 شرکت‌کننده) و سرترالین (یک کارآزمایی) مشاهده نشد. در یک RCT، به‌نظر می‌رسد که پاروکستین در کاهش شدت نشانه‌های اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) به اندازه داروی ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای دزیپرامین (desipramine) موثر است. حداکثر کاهش در شدت نشانه اختلال اضطرابی پس از شش هفته درمان با پاروکستین (دو RCT) و 12 هفته درمان با بوسپيرون (یک RCT)، و حفظ اثربخشی دارو تا 16 هفته درمان با پاروکستین و 24 هفته با بوسپيرون به‌دست آمد. هیچ شواهدی در مورد تاثیر هر یک از داروهای تست‌شده، بر پرهیز از مصرف الکل یا نشانه‌های افسردگی به دست نیامد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که با توجه به میزان خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی ناشی از درمان، پاروکستین به‌خوبی تحمل می‌شود. با این وجود، سطوح قطع درمان بالا بود، 43.1% از شرکت‌کنندگان مطالعات از درمان دارویی خارج شدند. برخی از عوارض جانبی خاص، مانند مشکلات جنسی، معمولا پس از درمان با پاروکستین و سرترالین گزارش شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save