Medicación para tratar los trastornos de ansiedad en personas con problemas de consumo de alcohol

¿Quién puede estar interesado en esta revisión?

Las personas con trastornos de ansiedad y problemas de consumo de alcohol, así como los profesionales sanitarios que la atienden.

¿Por qué es importante esta revisión?

Las personas con trastornos de ansiedad a menudo también abusan del alcohol o tienen dependencia del alcohol (alcoholismo). Todos los trastornos de ansiedad entrañan un miedo duradero y excesivo, y se pueden clasificar según la causa del miedo: trastorno de ansiedad generalizada (situaciones cotidianas), trastorno obsesivo-compulsivo (pensamientos y comportamientos repetitivos), trastorno de pánico (ataques de pánico), trastorno de estrés postraumático (acontecimientos traumáticos anteriores), trastorno de ansiedad social (juicios negativos de los demás) y fobia específica (objetos o situaciones concretas). Cuando las personas con trastornos de ansiedad abusan del alcohol o se vuelven alcohólicos, pueden estar más discapacitadas y ser más difíciles de tratar que cuando tienen cualquiera de las dos afecciones por separado. La psicoterapia es el tratamiento más utilizado para los trastornos de ansiedad en personas con problemas de consumo de alcohol. En la psicoterapia se anima a las personas a explorar sus sentimientos, estados de ánimo, comportamientos, pensamientos y reacciones a la causa de su ansiedad. Sin embargo, la psicoterapia no siempre funciona, por lo que es importante estudiar si los medicamentos son una opción de tratamiento efectiva.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

Se quiso averiguar si la medicación es efectiva para tratar a las personas con trastornos de ansiedad y problemas de consumo de alcohol. Por este motivo, se buscaron sistemáticamente ensayos controlados aleatorizados (ECA) de medicamentos para tratar a personas con ambos trastornos. Los ECA proporcionan una medida más precisa de la efectividad de la medicación asegurándose de que las personas del estudio tienen las mismas posibilidades de ser tratadas con medicamentos o con placebo.

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Esta revisión encontró cinco ECA en 290 adultos (edad media 37,4 años) con trastornos de ansiedad y consumo de alcohol. La evidencia está actualizada hasta enero de 2014. Dos ensayos analizaron el trastorno de ansiedad social, dos el trastorno de estrés postraumático y uno el trastorno de ansiedad generalizada. Todos los ensayos incluidos se realizaron en los Estados Unidos. La mayoría de los participantes del estudio eran hombres (70%) y habían sido clasificados como con alcoholismo (79%).

¿Qué nos dice la evidencia de la revisión?

No fue posible afirmar si la medicación fue efectiva para tratar a las personas con trastornos de ansiedad y de consumo de alcohol. Aunque más del doble de las personas (57,7%) con trastorno de ansiedad social que fueron tratadas con paroxetina en dos ensayos mostraron signos de mejoría clínica en comparación con las personas que recibieron placebo (25,8%), la calidad de la evidencia fue muy baja. Un estudio informó que la buspirona redujo los síntomas del trastorno de ansiedad después de 12 semanas de tratamiento. Ninguno de los otros estudios halló reducciones en los síntomas. El tratamiento con medicamentos pareció ser aceptable para los participantes, pero, de nuevo, la calidad de la evidencia que lo mostraba era muy baja. Ciertos efectos secundarios de la medicación, como los problemas sexuales, se comunicaron habitualmente después del tratamiento con paroxetina y sertralina. No hubo evidencia de que el tratamiento tuviera un efecto en el consumo de alcohol.

Fue difícil interpretar los hallazgos informados por los estudios incluidos en esta revisión. Muchos participantes (43,1% en total) abandonaron los estudios antes de finalizar el tratamiento. Además, los desenlaces que se informaron no fueron precisos o parecían basarse en el informe selectivo de medidas que mostraban un efecto de la medicación. La financiación de dos de los estudios por parte de empresas farmacéuticas también puede haber conllevado la notificación de resultados que favorecieran a la medicación.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente la base de evidencia sobre la efectividad de los fármacos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y los trastornos comórbidos de consumo de alcohol no es concluyente. Hubo una pequeña cantidad de evidencia de la eficacia de la medicación, pero fue limitada y de calidad muy baja. La mayoría de los datos sobre la eficacia y la tolerabilidad de la medicación hicieron referencia a los ISRS; no hubo datos suficientes para establecer diferencias en la eficacia del tratamiento entre las clases de medicación o los subgrupos de pacientes. Hubo una pequeña cantidad de evidencia de calidad muy baja de que la medicación se toleró bien. No hubo evidencia de que el consumo de alcohol respondiera a la medicación.

La realización de ECA grandes y rigurosos ayudaría a complementar la pequeña base de evidencia de la eficacia y la tolerabilidad de la farmacoterapia para los trastornos de ansiedad y de consumo comórbido de alcohol. Se justifica la realización de más estudios de investigación sobre subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de la farmacoterapia, así como de nuevas farmacoterapias.

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Antecedentes: 

Los trastornos de ansiedad son un grupo de trastornos potencialmente incapacitantes que con frecuencia se presentan con trastornos de consumo de alcohol. La ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol comórbidos se asocian con desenlaces más deficientes y son difíciles de tratar con las intervenciones psicosociales habituales. Además, la mejor comprensión de las bases biológicas de estos trastornos ha contribuido a un creciente interés en el uso de fármacos para tratar a las personas con ambos diagnósticos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la farmacoterapia para el tratamiento de la ansiedad en personas con trastornos comórbidos de consumo de alcohol, concretamente: proporcionar una estimación de los efectos generales de la medicación para mejorar la respuesta al tratamiento y reducir la gravedad de los síntomas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en personas con trastornos comórbidos de consumo de alcohol; determinar si ciertos medicamentos son más eficaces y tolerables que otros en el tratamiento de trastornos de ansiedad concretos; e identificar qué factores (clínicos, metodológicos) predicen la respuesta a la farmacoterapia para los trastornos de ansiedad.

Métodos de búsqueda: 

Los autores de la revisión hicieron búsquedas en los registros especializados del Grupo de Revisión Cochrane de Depresión, ansiedad y neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis; CCDANCTR; hasta enero de 2014) y en el Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group; CDAG; hasta marzo de 2013) para ensayos elegibles. El registro contiene informes de ensayos controlados aleatorizados (ECA) pertinentes del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha) y PsycINFO (1967 hasta la fecha). Los autores de la revisión realizaron búsquedas complementarias en EMBASE, PubMed, PsycINFO y en la Alcohol and Alcohol Problems Science Database (ETOH) (hasta agosto de 2013). Se encontraron ensayos no publicados en el servicio del National Institutes of Health (NIH) RePORTER y la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (hasta agosto de 2013). Se examinaron listas de referencias de los artículos obtenidos en busca de estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Todos los ECA reales de farmacoterapia para tratar los trastornos de ansiedad con trastornos comórbidos de consumo de alcohol. Los ensayos que evaluaron fármacos administrados para el tratamiento de la conducta alcohólica, como la naltrexona, el disulfiram y el acamprosato, no fueron elegibles para su inclusión en esta revisión sistemática.

Obtención y análisis de los datos: 

Una revisión sistemática es una evaluación estandarizada de todos los estudios de investigación que abordan un tema clínico en particular.

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ECA para su inclusión, cotejaron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se estableció contacto con los investigadores para obtener los datos faltantes. Se calcularon las estimaciones continuas y categóricas del efecto del tratamiento y sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios con la variabilidad del tamaño del efecto expresada con las estadísticas de heterogeneidad ji2 e I2.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ECA de farmacoterapia controlados con placebo (con 290 participantes) en la revisión. La mayoría de los ensayos proporcionaron poca información sobre la forma en que se realizó la asignación al azar o sobre si tanto los participantes como el personal del estudio estaban cegados a la intervención. Dos de los tres ensayos que informaron sobre la superioridad de la medicación en comparación con el placebo en los desenlaces de los síntomas de la ansiedad fueron financiados por la industria. Un estudio se consideró con alto riesgo de sesgo debido a informe selectivo.

A los participantes del estudio se les diagnosticaron trastornos de consumo de alcohol y trastorno por estrés postraumático (dos estudios), trastorno de ansiedad social (TAD; dos estudios) o trastorno de ansiedad generalizada (TAG; un estudio) de acuerdo con el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM) III y el DSM IV. Cuatro ensayos evaluaron la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: sertralina, paroxetina); un ECA investigó la eficacia de la buspirona, un agonista parcial de la 5-hidroxitriptamina (5-HT). El tratamiento duró entre ocho y 24 semanas. En general, el 70% de los participantes incluidos en esta revisión fueron hombres.

Hubo evidencia de calidad muy baja del efecto de la paroxetina en la respuesta clínica global al tratamiento, según la evaluación de la escala Clinical Global Impressions - Improvement (CGI-I). Se observó una respuesta clínica global en más del doble de participantes con paroxetina que con placebo (57,7% con paroxetina versus 25,8% con placebo; razón de riesgos [RR] 2,23; IC del 95%: 1,13 a 4,41; dos ensayos, 57 participantes). Sin embargo, hubo incertidumbre considerable en cuanto a la magnitud del efecto de la paroxetina debido al escaso número de estudios que proporcionaron datos sobre muestras de pacientes clínicamente diversas. El segundo desenlace principal fue la reducción de la intensidad de los síntomas de ansiedad. Aunque los investigadores del estudio informaron que la buspirona (un ensayo) fue superior al placebo en la reducción de la intensidad de los síntomas de ansiedad durante 12 semanas, no se observó evidencia de eficacia de la paroxetina (diferencia de medias [DM] -14,70; IC del 95%: -33,00 a 3,60, dos ensayos, 44 participantes) ni la sertralina (un ensayo). En un ECA la paroxetina pareció ser tan eficaz para reducir la intensidad de los síntomas del trastorno por estrés postraumático (TEPT) como el antidepresivo tricíclico desipramina. La reducción máxima de la intensidad de los síntomas del trastorno de ansiedad se logró tras seis semanas con paroxetina (dos ECA) y tras 12 semanas con buspirona (un ECA), y el mantenimiento de la eficacia de la medicación se extendió a 16 con la paroxetina y 24 semanas con la buspirona. No hubo evidencia de un efecto sobre la abstinencia del consumo de alcohol ni sobre los síntomas de depresión de ninguno de los fármacos estudiados. Hubo evidencia de calidad muy baja de que la paroxetina se toleró bien, según el abandono debido a los efectos adversos del tratamiento. No obstante, los niveles de interrupción del tratamiento fueron elevados, ya que el 43,1% de los participantes en los estudios se retiraron del tratamiento con fármaco. Ciertos efectos adversos, como los problemas sexuales, se comunicaron habitualmente después del tratamiento con paroxetina y sertralina.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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