سوال مطالعه مروری
آیا مکمل‌های آنتی‌اکسیدان خوراکی در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا آنتی‌اکسیدان دیگر، پیامد‌های باروری را در مردان نابارور بهبود می‌دهند؟
پیشینه
در صورتی که یک زوج به مدت بیش از یک سال برای باروری بدون موفقیت تلاش کنند، ممکن است دارای مشکلات باروری قلمداد شوند. بسیاری از مردان ناباروری که تحت درمان باروری قرار می‌گیرند، به امید بهبود قدرت باروری خود مکمل‌های غذایی نیز مصرف می‌کنند. درمان باروری می‌تواند برای مردان و همسران‌شان بسیار پُراسترس باشد. مهم است که زوج‌ها دسترسی به شواهدی با کیفیت بالا داشته باشند تا به آن‌ها اجازه دهد تصمیمات آگاهانه‌ای در مورد مصرف یک مکمل آنتی‌اکسیدان بگیرند. این امر، به‌ویژه به این دلیل مهم است که اکثر مکمل‌های آنتی‌اکسیدان توسط نهاد‌های نظارتی کنترل نمی‌شوند. هدف این مرور ارزیابی این موضوع بود که مصرف مکمل آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی که به وسیله مردان نابارور صورت می‌گیرد، احتمال دستیابی یک زوج را به بارداری (بالینی) تائید شده توسط اولتراسوند و در نهایت تولد یک کودک (تولد زنده) افزایش می‌دهد یا خیر. این مرور استفاده از آنتیاکسیدانها را در مردان با اسپرم طبیعی بررسی نکرد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان کاکرین، مروری را شامل 90 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه 18 آنتی‌اکسیدان مختلف با دارونما، عدم-درمان یا آنتی‌اکسیدان دیگر با جمعیت کلی 10,303 مرد نابارور انجام دادند. طیف سنی این شرکت‌کنندگان 18 تا 65 سال بود؛ آن‌ها عضوی از زوجی بودند که به یک کلینیک باروری ارجاع داده شدند و برخی تحت درمان باروری قرار گرفتند. شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
نتایج اصلی
ممکن است آنتیاکسیدانها با افزایش نرخ تولد زنده و بارداری بالینی مرتبط باشند. بر اساس جمعیت مورد مطالعه برای تولد زنده، انتظار داشتیم که از هر 100 مرد ناباروری که آنتی‌اکسیدان دریافت نکرده‌اند، 16 زوج بچه‌دار شوند. در مردان نابارور که آنتی‌اکسیدان مصرف می‌کنند، بین 17 و 27 زوج از هر 100 زوج صاحب فرزند می‌شوند. هنگامی که مطالعاتی با خطر بالای سوگیری از تجزیه‌وتحلیل خارج شدند، شواهدی از افزایش تولد زنده در جمعیت مصرف‌کننده آنتی‌اکسیدان به دست نیامد. بر اساس جمعیت مورد مطالعه برای بارداری بالینی، انتظار داشتیم که از هر 100 مرد ناباروری که آنتی‌اکسیدان دریافت نکردند، 15 زوج بارداری بالینی داشته باشند. در مردان نابارور مصرف‌کننده آنتی‌اکسیدان، بین 20 و 30 زوج از هر 100 زوج بارداری بالینی خواهند داشت. عوارض جانبی به صورت ضعیفی گزارش شدند. فقط شش مطالعه سقط جنین را گزارش کردند. در این مطالعات، سقط جنین در گروهی که از آنتی‌اکسیدان استفاده کردند در مقایسه با گروه دریافت‌کننده دارونما یا عدم-درمان، بیش‌تر رخ نداد. با این حال، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد استفاده از آنتیاکسیدانها و خطر سقط جنین وجود ندارد. مصرف آنتیاکسیدانها ممکن است با ناراحتی خفیف معده همراه باشد، با فراوانی 2% در مردان نابارور که آنتی‌اکسیدان مصرف نمی‌کنند، و بین 2% و 7% در مردانی که آنتی‌اکسیدان مصرف می‌کنند. مکمل‌های خوراکی ممکن است باعث ناراحتی‌هایی مانند حالت تهوع یا درد معده شوند.
نتیجه‌گیری نویسندگان و کیفیت شواهد
مصرف مکمل آنتی‌اکسیدان توسط مردان نابارور مراجعه‌کننده به کلینیک باروری، ممکن است احتمال تولد زنده را افزایش دهد، اگرچه کیفیت کلی شواهد به دست آمده از فقط 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک تا متوسط، بسیار پائین است. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که نرخ‌های بارداری بالینی نیز می‌توانند افزایش یابند. به طور کلی، شواهدی دال بر افزایش خطر سقط جنین وجود ندارد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که مصرف آنتیاکسیدانها ممکن است با ناراحتی بیش‌تر دستگاه گوارش مرتبط باشند. باید به زوج‌های نابارور توصیه شود که به‌طورکلی شواهد موجود به دلیل گزارش‌دهی ضعیف روش‌های انجام، ناتوانی در گزارش درباره نرخ تولد زنده و بارداری بالینی، عدم-دقت ناشی از تعداد اندک حوادث، تعداد زیاد موارد خروج از مطالعه و حجم نمونه‌های کوچک، غیر-قطعی است. هم‌چنان نیاز به انجام کارآزمایی‌های بزرگ تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما با طراحی مناسب بیش‌تری وجود دارد که درباره مردان نابارور و پیرامون بارداری و تولد زنده باشند تا نقش دقیق آنتیاکسیدانها روشن شود.
در این مرور، شواهدی با کیفیت بسیار پائین از 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با حجم نمونه کوچک و متوسط به دست آمد که نشان می‌دهد ممکن است مصرف مکمل آنتی‌اکسیدان در مردان نابارور نرخ‌های تولد زنده را برای زوج‌های مراجعه‌کننده به کلینیک‌های باروری بهبود بخشد. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که نرخ‌های بارداری بالینی نیز می‌توانند افزایش یابند. هیچ شواهدی از افزایش خطر سقط جنین وجود نداشت، با این حال آنتیاکسیدانها ممکن است موجب ناراحتی‌های خفیف گوارشی بیش‌تری شوند، هر چند شواهد دارای کیفیت بسیار پائین است. باید به زوج‌های نابارور توصیه شود که به‌طور کلی، شواهد فعلی بر مبنای خطر سوگیری جدی ناشی از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های تصادفی‌سازی، شکست در ارائه گزارش پیرامون پیامد‌های بالینی نرخ تولد زنده و بارداری بالینی، ریزش نمونه (attrition) اغلب نامشخص یا حتی بالا، و هم‌چنین عدم-دقت ناشی از نرخ‌های غالبا پائین از رخدادها و حجم نمونه کلا کوچک، غیر-قطعی هستند. هم‌چنان نیاز به انجام کارآزمایی‌های بزرگ تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما با طراحی مناسب بیش‌تری وجود دارد که درباره مردان نابارور و پیرامون بارداری و تولد زنده باشند تا نقش دقیق آنتیاکسیدانها روشن شود.
ناتوانی در فرزندآوری 10% تا 15% از زوج‌ها را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. تخمین زده می‌شود که عامل مردانه تا نیمی از موارد ناباروری را تشکیل می‌دهد که بین 25% و 87% از قدرت پائین باروری مردان ناشی از تاثیر استرس اکسیداتیو در نظر گرفته می‌شود. تصور می‌شود که مصرف خوراکی مکمل‌های آنتیاکسیدانها، از طریق کاهش آسیب اکسیداتیو، کیفیت اسپرم را بهبود می‌بخشد. آنتیاکسیدانها در مقایسه با دیگر درمان‌های باروری، به‌طور گسترده‌ای در دسترس بوده و ارزان‌قیمت هستند، اگرچه اغلب آن‌ها به وسیله سازمان‌های نظارتی، کنترل نشده و شواهد برای اثربخشی آن‌ها نامطمئن است. مزایا و خطرات مصرف آنتی‌اکسیدان‌های مختلف مورد استفاده را برای قدرت پائین باروری مردان مقایسه کردیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف خوراکی مکمل آنتیاکسیدانها در مردان نابارور.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را همراه با بررسی منابع و تماس با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این زمینه برای شناسایی کارآزمایی‌های بیش‌تر، در 15 فوریه 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که میان مردان نابارور از زوج‌هایی که به کلینیک باروری مراجعه می‌کنند، هر نوع، دوز یا ترکیبی را از مکمل آنتی‌اکسیدان خوراکی با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا درمان با آنتی‌اکسیدان دیگر مقایسه کردند. مطالعات مربوط به مقایسه آنتیاکسیدانها را با دارو‌های باروری به‌تنهایی و مطالعاتی را که شامل مردان مبتلا به ناباروری ایدیوپاتیک و‌پارامترهای طبیعی اسپرم بوده یا شامل مردان بدون مشکل که به علت ناباروری شریک مونث خود به کلینیک باروری مراجعه کردند، از مرور خارج کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه مرور، تولد زنده بود. پیامد‌های ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، عوارض جانبی و پارامتر‌های اسپرم.
ما 90 مطالعه را با جمعیت کلی 10,303 مرد نابارور، در سنین بین 18 و 65 سال وارد کردیم، که عضوی از زوجی بودند که به کلینیک باروری ارجاع داده شده و برخی از آنان تحت فناوری‌های کمک‌باروری پزشکی (medically assisted reproduction; MAR) قرار گرفتند. محققان 20 آنتی‌اکسیدان مختلف خوراکی را مقایسه و ادغام کردند. کیفیت شواهد «پائین» تا «بسیار پائین» بود: محدودیت عمده این بود که از 67 مطالعه وارد شده در متاآنالیز (meta-analysis) فقط 20 مطالعه در مورد بارداری بالینی، و از این تعداد 12 مورد پیرامون تولد زنده گزارش دادند. شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
تولد زنده: آنتیاکسیدانها ممکن است منجر به افزایش نرخ‌های تولد زنده شوند (نسبت شانس (OR): 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.07 تا 1.91؛ P = 0.02؛ 12 RCT؛ 1283 مرد؛ I2 = 44%؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج مطالعاتی که در آنالیز نرخ تولد زنده مشارکت کردند، پیشنهاد می‌کنند اگر مبنای احتمال تولد زنده به دنبال دارونما یا عدم-درمان 16% فرض شود، این احتمال پس از استفاده از آنتیاکسیدانها بین 17% و 27% تخمین زده می‌شود. با این حال، این نتیجه بر پایه فقط 246 تولد زنده از 1283 زوج در 12 مطالعه کوچک یا نسبتا کوچک بنا شد. هنگامی که مطالعات با خطر بالای سوگیری از تجزیه‌وتحلیل خارج شدند، شواهدی از افزایش تولد زنده به دست نیامد (Peto OR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.75؛ 827 مرد؛ 8 RCT؛ P = 0.27؛ I2 = 32%).
نرخ بارداری بالینی: ممکن است آنتیاکسیدانها باعث افزایش نرخ‌های بارداری بالینی در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان شوند (OR: 1.89؛ 95% CI؛ 1.45 تا 2.47؛ P < 0.00001؛ 20 RCT؛ 1706 مرد؛ I2 = 3%، شواهد با کیفیت پائین). این امر نشان می‌دهد که، اگر در مطالعات مرتبط با تجزیه‌وتحلیل بارداری بالینی، مبنای احتمال بارداری بالینی به دنبال مصرف دارونما یا-عدم درمان معادل 15% فرض شود، این احتمال پس از استفاده از آنتیاکسیدانها بین 20% و 30% تخمین زده می‌شود. این نتیجه بر اساس 327 بارداری بالینی از 1706 زوج در 20 مطالعه کوچک بود.
عوارض جانبی
سقط جنین: فقط سه مطالعه راجع به این پیامد گزارش ارائه دادند و نرخ این رخداد بسیار پائین بود. هیچ تفاوتی در نرخ سقط جنین بین گروه آنتی‌اکسیدان و دارونما یا عدم-درمان دیده نشد (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.83؛ P = 0.27؛ 6 RCT؛ 664 مرد؛ I2 = 35%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته‌ها حاکی از این است که در جمعیتی از زوج‌های نابارور، با عامل مردانه ناباروری، با نرخ سقط مورد انتظار 5%، این احتمال پس از استفاده از یک آنتی‌اکسیدان منجر به خطر سقط جنین بین 4% و 13% خواهد شد.
گوارشی: آنتیاکسیدانها ممکن است سبب افزایش ناراحتی‌های گوارشی خفیف در قیاس با دارونما یا عدم-درمان شوند (OR: 2.70؛ 95% CI؛ 1.46 تا 4.99؛ P = 0.002؛ 16 RCT؛ 1355 مرد؛ I2 = 40%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این عدد حاکی از آن است که اگر احتمال بروز ناراحتی‌های گوارشی به دنبال مصرف دارونما یا عدم درمان 2% فرض شود، پس از استفاده از آنتیاکسیدانها بین 2% و 7% تخمین زده می‌شود. با این حال، این نتیجه بر اساس نرخ پائین حوادث معادل 46 مورد از 1355 مرد در 16 مطالعه با حجم نمونه کوچک یا متوسط بود، و شواهد دارای کیفیت بسیار پائین و ناهمگونی بالا بود.
به علت تعداد ناکافی مطالعات مربوط به مقایسه مداخلات مشابه، قادر به انجام هیچ نتیجه‌گیری از مقایسه آنتی‌اکسیدان در برابر آنتی‌اکسیدان نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.