سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین بررسی کردند که سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG-IUS)، می‌تواند خطر بروز پولیپ‌های آندومتر، ضخیم شدن غیر-طبیعی پوشش رحم و سرطان آندومتر را در زنان دریافت کننده تاموکسیفن (tamoxifen) به دنبال ابتلا به سرطان پستان کاهش دهد یا خیر. این مرور همچنین بررسی کرد که استفاده از LNG-IUS بر خطر لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال، فیبروئیدها، عود سرطان پستان یا مرگ‌ومیر در زنان دریافت کننده تاموکسیفن به دنبال ابتلا به سرطان پستان تأثیرگذار است یا خیر.
پیشینه
از تاموکسیفن معمولا برای کاهش خطر عود سرطان پستان در زنان استفاده می‌شود. تاموکسیفن همچنین می‌تواند باعث ایجاد تغییرات غیر-طبیعی در پوشش رحم (آندومتر)، شامل پولیپها و سرطان شود. LNG-IUS، یک دستگاه رحمی است که هورمون صناعی لوونورژسترل (levonorgestrel) را به درون آندومتر آزاد کرده و موجب سرکوب قابل توجه آندومتر می‌شود. از آنجا که لوونورژسترل، یک پروژستین است، و بسیاری از انواع سرطان پستان به پروژسترون حساس هستند، بررسی ایمنی LNG-IUS در بازماندگان سرطان پستان مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور 543 زن، وارد کردیم. این مطالعات در بریتانیا، ترکیه، مصر و هنگ‌کنگ انجام شده، و پیامد اولیه در همه مطالعات، تغییرات غیر-طبیعی در پوشش داخلی رحم بود. سه مطالعه در مورد پیامد فیبروئیدها گزارش ارائه کردند. سه مطالعه در مورد خونریزی غیر-طبیعی واژینال یا لکه‌بینی به ارائه گزارش پرداختند. دو مطالعه در مورد عود سرطان پستان، و سه مطالعه پیرامون مرگ‌ومیر مرتبط با سرطان پستان گزارش دادند. شواهد تا جون 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که LNG-IUS احتمالا خطر بروز پولیپها و هیپرپلازی آندومتر را طی دو تا پنج سال در زنانی که به دنبال ابتلا به سرطان پستان از تاموکسیفن استفاده کرده‌اند، اندکی کاهش می‌دهد. شواهد حاکی از آن است که اگر بروز پولیپ‌های آندومتر به دنبال فقط اعمال نظارت بر آندومتر 23.5% فرض شود، بروز آنها پس از LNG-IUS به علاوه نظارت بر آندومتر، بین 3.8% و 10.7% خواهد بود. شواهد همچنین حاکی از آن است که اگر 2.8% از زنانی که فقط تحت اعمال نظارت بر آندومتر بوده‌اند دچار هیپرپلازی آندومتر شوند، احتمال بروز این وضعیت به دنبال LNG-IUS به علاوه نظارت بر آندومتر، بین 0.1% و 1.9% خواهد بود.
LNG-IUS احتمالا خطر لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال را افزایش می‌دهد. پس از یک سال، شواهد نشان می‌دهد که اگر بروز لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال به دنبال فقط اعمال نظارت بر آندومتر 1.7% فرض شود، بروز آنها پس از LNG-IUS به علاوه نظارت بر آندومتر، بین 5.6% و 21.5% خواهد بود. پس از دو سال، اگر 4.2% از زنانی که فقط تحت نظارت بر آندومتر قرار داشتند، دچار لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال شوند، انتظار می‌رود که بین 4.4% و 23.9% از زنانی که هم نظارت داشته‌اند و هم LNG-IUS، دچار این وضعیت شوند. با این حال، تا پنج سال پیگیری، هیچ زنی در هیچ کدام از هر دو گروه، لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال را گزارش نکرد.
ما شواهد کافی را برای رسیدن به نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات مداخله بر بروز سرطان آندومتر (سرطانی که از بافت غددی منشا می‌گیرد)، فیبروئیدها، عود سرطان پستان، یا مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان، پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد را در حد متوسط ارزیابی کردیم، زیرا مطالعات فقط شامل تعداد اندکی از زنان بوده و عوارض زیادی رخ ندادند. برای ارزیابی اثرات LNG-IUS بر بروز سرطان آندومتر و تاثیر LNG-IUS بر خطر عوارض ثانویه سرطان پستان، انجام مطالعات بزرگ‌تری لازم است.
LNG-IUS احتمالا بروز پولیپ‌های خوش‌خیم آندومتر و هیپرپلازی آندومتر را در زنان مبتلا به سرطان پستان که تاموکسیفن دریافت می‌کنند، مختصری کاهش می‌دهد. در ماه‌های 12 و 24 پیگیری، LNG-IUS شاید لکه‌بینی و خونریزی غیر-طبیعی واژینال را میان زنان گروه درمان، در مقایسه با زنان گروه کنترل، افزایش می‌دهد. اطلاعات کافی در مورد این که LNG-IUS از سرطان آندومتر در این زنان پیشگیری می‌کند یا خیر، وجود نداشت. هیچ شواهد روشنی از RCTهای موجود در دست نیست که نشان دهد LNG-IUS خطر عود سرطان پستان یا مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان پستان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. برای ارزیابی تاثیرات LNG-IUS بر بروز سرطان آندومتر، و تعیین این که LNG-IUS بر خطر عوارض ثانویه سرطان پستان تاثیرگذار است یا خیر، انجام مطالعات بزرگ‌تری لازم است.
تاموکسیفن (tamoxifen) کمکی، خطر عود سرطان پستان را در زنان مبتلا به سرطان پستان نوع گیرنده استروژن مثبت، کاهش می‌دهد. تاموکسیفن همچنین خطر خونریزی پس از یائسگی، پولیپ‌های آندومتر، هیپرپلازی و سرطان آندومتر را افزایش می‌دهد. سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG-IUS)، باعث سرکوب عمیق آندومتر می‌شود. این مرور سیستماتیک، شواهدی را در نظر گرفت که بر اساس آنها LNG-IUS، از پیشرفت پاتولوژی آندومتر در زنانی که تاموکسیفن را به عنوان درمان هورمونی کمکی برای مدیریت سرطان پستان دریافت می‌کنند، پیشگیری می‌کند.
تعیین اثربخشی و ایمنی سیستم داخل رحمی لوونورژسترل (LNG-IUS) در زنان قبل و پس از یائسگی تحت درمان با تاموکسیفن کمکی به دنبال ابتلا به سرطان پستان برای پیامدهای پاتولوژی آندومتر و رحم شامل لکه‌بینی و خونریزی غیر-طبیعی واژینال، و عوارض ثانویه سرطان پستان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 29 جون2020 جست‌وجو کردیم؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان را در کاکرین در 4 مارچ 2020 جست‌وجو کردیم. همچنین برای شناسایی مطالعات بیشتر، دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده، منابع را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط کنترل کرده و با نویسندگان و متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت زنان مبتلا به سرطان پستان تحت درمان با تاموکسیفن کمکی وارد کردیم که اثربخشی LNG-IUS را همراه با نظارت بر آندومتر در مقابل اعمال نظارت تنها بر آندومتر، بر میزان بروز پاتولوژی آندومتر مقایسه کردند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. معیار پیامد اولیه عبارت بود از پاتولوژی آندومتر(شامل پولیپها، هیپرپلازی آندومتر، یا سرطان آندومتر)، که در هیستروسکوپی یا بیوپسی آندومتر تشخیص داده شد. معیار پیامد ثانویه شامل فیبروئیدها، لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال، عود سرطان پستان، و مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان پستان، بودند. قطعیت کلی شواهد را با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در این مرور، چهار RCT (543 زن آنالیز شده) را وارد کردیم. به دلیل وجود عدم دقت (یعنی حجم نمونه محدود و نرخ پائین عوارض)، قطعیت شواهد را برای همه پیامدها در سطح متوسط ارزیابی کردیم. در مطالعات وارد شده، بازوی درمان فعال شامل 20 میکروگرم در روز LNG-IUS به علاوه اعمال نظارت بر آندومتر بود؛ بازوی کنترل، فقط شامل اعمال نظارت بر آندومتر بود.
در استفاده‌کنندگان از تاموکسیفن، LNG-IUS احتمالا بروز پولیپ‌های آندومتر را در مقایسه با گروه کنترل، هم در دوره 12 ماه (نسبت شانس Peto (OR)؛ 0.22؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.08 تا 0.64؛ I² = 0%؛ 2 RCT؛ n = 212؛ شواهد با قطعیت متوسط) و هم در دوره پیگیری طولانی‌مدت (24 تا 60 ماه) (Peto OR؛ 0.22؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.39؛ I² = 0%؛ 4 RCT؛ n = 417؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش می‌دهد. در پیگیری طولانی‌مدت، به نظر می‌رسد اگر بروز پولیپ‌های آندومتر به دنبال اعمال نظارت بر آندومتر به‌تنهایی 23.5% تخمین زده شود، بروز آنها به دنبال LNG-IUS با اعمال نظارت بر آندومتر بین 3.8% و 10.7% قرار گیرد.
LNG-IUS احتمالا میزان بروز هیپرپلازی آندومتر را در مقایسه با گروه کنترل در یک دوره پیگیری طولانی‌مدت (24 تا 60 ماه) (Peto OR؛ 0.13؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.67؛ I² = 0%؛ 4 RCT؛ n = 417؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش می‌دهد. در پیگیری طولانی‌مدت، بنظر می‌رسد اگر احتمال بروز هیپرپلازی آندومتر به دنبال فقط اعمال نظارت بر آندومتر 2.8% باشد، احتمال بروز آن به دنبال LNG-IUS با اعمال نظارت بر آندومتر بین 0.1% و 1.9% خواهد بود. با این حال، باید توجه داشت که فقط شش مورد هیپرپلازی آندومتر رخ داد.
شواهد کافی برای رسیدن به نتیجه‌گیری در مورد بروز سرطان آندومتر در مصرف‌کنندگان تاموکسیفن موجود نبود، زیرا هیچ مطالعه‌ای موارد سرطان آندومتر را گزارش نکرد.
در 12 ماه پیگیری، LNG-IUS احتمالا لکه‌بینی و خونریزی غیر-طبیعی واژینال را در مقایسه با گروه کنترل افزایش می‌دهد (Peto OR؛ 7.26؛ 95% CI؛ 3.37 تا 15.66؛ I² = 0%؛ 3 RCT؛ n = 376؛ شواهد با قطعیت متوسط). به نظر می‌رسد اگر احتمال بروز لکه‌بینی و خونریزی غیر-طبیعی واژینال به دنبال فقط اعمال نظارت بر آندومتر 1.7% باشد، احتمال بروز آن به دنبال LNG-IUS با اعمال نظارت بر آندومتر بین 5.6% تا 21.5% باشد. تا 24 ماه پیگیری در مقایسه با پیگیری 12ماه، لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال کمتر اتفاق می‌افتد، اما هنوز در گروه LNG-IUS نسبت به گروه کنترل شایع‌تر است (Peto OR؛ 2.72؛ 95% CI؛ 1.04 تا 7.10؛ I² = 0%؛ RCT 2؛ n = 233؛ شواهد با قطعیت متوسط). بنظر می‌رسد که اگر احتمال بروز لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال به دنبال فقط اعمال نظارت بر آندومتر 4.2% باشد، احتمال بروز آن به دنبال LNG-IUS با اعمال نظارت بر آندومتر، بین 4.4% و 23.9% باشد. تا 60 ماه پیگیری، هیچ موردی از لکه‌بینی یا خونریزی غیر-طبیعی واژینال در هیچ یک از دو گروه مشاهده نشد.
تعداد عوارض مشاهده شده برای پیامدهای زیر پائین بود: فیبروئیدها (13 مورد)، عود سرطان پستان (18 مورد) و مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان پستان (16 مورد). در نتیجه، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این پیامدها بین گروه درمانی LNG-IUS و گروه کنترل وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.