اثربخشی درمان‌های مختلف برای اختلال دید، نارسایی همگرایی، چگونه با هم مقایسه می‌شوند؟

چرا این سوال مهم است؟
نارسایی همگرایی (convergence insufficiency) نوعی اختلال دید شایع است که در آن چشم‌های فرد هنگام کار نزدیک با چشم به سمت بیرون چرخش پیدا می‌کنند. این عارضه می‌تواند باعث خستگی چشم، سردرد، تاری دید و دوبینی شود. افراد مبتلا به نارسایی همگرایی هنگام مطالعه مرتبا خطوط را گم می‌کنند یا مجبور به خواندن مجدد متن هستند.

دو نوع درمان اصلی برای نارسایی همگرایی وجود دارد: 1) عینک مطالعه با لنز منشوری که برای بهبود راحتی دید طراحی شده است، و 2) درمان بیماری‌های چشم (بینایی) که برای بازگرداندن دید طبیعی و بهبود راحتی دید طراحی شده است.

انواع مختلفی از بینایی-درمانی برای درمان نارسایی همگرایی تجویز می‌شوند که هدف آن‌ها بهبود توانایی همگرایی (توانایی چرخش چشم‌ها به سمت داخل) در فرد مبتلا است. درمان می‌تواند با استفاده از فقط پوش-آپ با مداد (pencil push-ups) یا با کمک گرفتن از یک برنامه نرم‌افزار کامپیوتری (درمان کامپیوتری در منزل) توسط خود بیمار در منزل انجام شود. روش دیگر، می‌تواند شامل یک رشته فعالیت‌هایی باشد که منحصرا توسط پزشک تجویز و کنترل شده، یا توسط درمانگران آموزش ‌دیده در مطب همراه با تمرین در منزل انجام می‌شوند (درمان در مطب همراه با تمرینات خانگی).

ما شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم تا اثربخشی این درمان‌های مختلف را مقایسه کرده (عینک مطالعه منشوری، درمان در مطب همراه با تمرینات خانگی) و هم‌چنین تعیین کنیم که این درمان‌ها با تاثیرات جانبی (ناخواسته) همراه هستند یا خیر.

ما چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، منابع علمی پزشکی را برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (مطالعات بالینی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم. این نوع مطالعه قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد. نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، با در نظر گرفتن عواملی مانند نحوه انجام مطالعات، تعداد افراد شرکت‌کننده در مطالعات و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات، میزان قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم. براساس ارزیابی‌های ما، شواهد را با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا طبقه‌بندی کردیم.

ما چه‌ چیزی را یافتیم؟
ما 12 مطالعه را در مجموع با 1289 فرد مبتلا به نارسایی همگرایی پیدا کردیم. شش مطالعه روی کودکان هفت تا 18 سال، پنج مطالعه روی افراد جوان 15 تا 40 سال، و یک مطالعه روی بزرگسالان 40 سال و بالاتر انجام شد. مطالعات بین شش هفته و شش ماه به طول انجامیدند.

نتایج در کودکان
برای بهبود توانایی همگرایی، شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که درمان در مطب همراه با تمرینات خانگی بهتر از دارونما (placebo)، درمان کامپیوتری در منزل، و تمرین پوش-آپ با مداد در منزل است.

برای بهبود توانایی همگرایی، هم‌چنین نشانه‌های گزارش شده توسط کودکان (مانند سردرد یا گم کردن مکرر خطوط هنگام مطالعه)، شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان داد که درمان در مطب همراه با تمرینات خانگی بهتر از دارونما، درمان کامپیوتری در منزل، و تمرین پوش-آپ با مداد در منزل است.

مشخص نیست (شواهد با قطعیت پائین تا متوسط) که از لحاظ بهبود همگرایی به‌تنهایی، یا همگرایی و نشانه‌های گزارش شده توسط کودکان، تفاوتی بین درمان کامپیوتری در منزل و تمرین پوش-آپ با مداد در منزل، یا بین این دو درمان در منزل و دارونما وجود دارد یا خیر.

یک مطالعه به مقایسه عینک مطالعه منشوری در مقابل عینک مطالعه دارونما پرداخت و هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در بهبود همگرایی یا نشانه‌های بیماری پیدا نکرد.

نتایج در بزرگسالان
شواهد حاصل از سه مطالعه نشان داد که درمان در مطب هنگام اندازه‌گیری بهبود همگرایی با یک روش («همگرایی فیوژنی مثبت (positive fusional vergence)»)، می‌تواند موثرتر از دارونما باشد، اما هنگامی که با روش دیگری اندازه‌گیری شد («نقطه نزدیک همگرایی (near point convergence)») این نتیجه به دست نیامد. هیچ تفاوتی بین درمان‌ها از لحاظ تغییر در نشانه‌های گزارش شده توسط بزرگسالان وجود نداشت.

یک مطالعه عینک با لنزهای منشوری را با عینک‌های دارونما مقایسه کرد، و دریافت بزرگسالانی که از عینک منشوری استفاده ‌کردند، نشانه‌های کمتری را گزارش دادند. با این حال، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بهبود همگرایی وجود نداشت.

آیا عوارض جانبی ناشی از درمان وجود دارد؟
هیچ مطالعه‌ای، در کودکان یا بزرگسالان، عوارض جانبی مرتبط با درمان‌های مطالعه را گزارش نکرد.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که، درمان در مطب همراه با تمرینات خانگی برای درمان نارسایی همگرایی در کودکان موثرتر از تمرین پوش-آپ با مداد در منزل، درمان کامپیوتری در منزل و دارونما است. برای بزرگسالان، تاثیرات مقایسه‌ای این مداخلات کمتر مشخص است.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2019 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

پژوهش فعلی حاکی از آن است که درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب همراه با تمرینات خانگی موثرتر از تمرین پوش-آپ با مداد/هدف در منزل یا درمان‌های کامپیوتری همگرایی/تطابقی در منزل برای کودکان است. در بزرگسالان، شواهد اثربخشی مداخلات غیر-جراحی مختلف کمتر مشخص است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نارسایی همگرایی نوعی اختلال دید دو-چشمی شایع است که در آن چشم‌ها تمایل زیادی به چرخش به سمت بیرون دارند (اگزوفوریا (exophoria)) و هنگام مطالعه یا انجام کارهای نزدیک، به سختی به سمت داخل چرخش پیدا می‌کنند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای و رتبه‌بندی نسبی مداخلات غیر-جراحی برای مدیریت نارسایی همگرایی از طریق انجام یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA).

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PubMed و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را تا 20 سپتامبر 2019 جست‌و‌جو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر نوع مداخله غیر-جراحی را در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان، درمان ساختگی یا دیگر مداخلات غیر-جراحی بررسی کردند. شرکت‌کنندگان، کودکان و بزرگسالان مبتلا به نارسایی همگرایی نشانه‌دار بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما روش‌‌شناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم. NMAها را به‌طور جداگانه برای کودکان و بزرگسالان انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

ما 12 کارآزمایی را وارد کردیم (شش کارآزمایی روی کودکان و شش کارآزمایی روی بزرگسالان) که در مجموع 1289 شرکت‌کننده داشتند. کارآزمایی‌ها هفت مداخله را ارزیابی کردند: 1) درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب همراه با تمرینات خانگی؛ 2) تمرین پوش-آپ با مداد/هدف (target) در منزل؛ 3) درمان‌های کامپیوتری همگرایی/تطابقی در منزل؛ 4) درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب؛ 5) درمان‌های همگرایی/تطابقی دارونما یا مداخلات دارونمای دیگر؛ 6) عینک مطالعه منشوری؛ و 7) عینک مطالعه دارونما.

شش RCT روی جمعیت اطفال، 968 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. از این تعداد، گروه محققین کارآزمایی درمان نارسایی همگرایی (Convergence Insufficiency Treatment Trial; CITT)، چهار RCT را با 737 شرکت‌کننده کامل کردند. هر چهار RCT مربوط به CITT در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. معیارهای تشخیصی و معیارهای پیامد میان این کارآزمایی‌ها یکسان یا مشابه بودند. چهار RCT مربوط به CITT، داده‌هایی را در رابطه با مداخلات 1، 2، 3، و 5 برای انجام NMA کودکان ارائه کردند. هنگامی که موفقیت درمان بر اساس یک پیامد ترکیبی تعریف شد که نیازمند هر دو معیار بالینی همگرایی نرمال شده باشد، و مقدار بهبودی از پیش تعیین شده را نیز نشان دهد، شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که نشان دادند درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب همراه با تمرینات خانگی، شانس پیامد موفقیت درمان را در مقایسه با درمان‌های همگرایی/تطابقی کامپیوتری در منزل (خطر نسبی (RR): 1.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32 تا 2.94)، تمرین پوش-آپ با یک مداد/هدف در منزل (RR: 2.86؛ 95% CI؛ 1.82 تا 4.35)، و دارونما (RR: 3.04؛ 95% CI؛ 2.32 تا 3.98) افزایش می‌دهند. با این حال، هیچ شواهدی دال بر تفاوت درمان بین درمان‌های همگرایی/تطابقی کامپیوتری در منزل و تمرین پوش-آپ با مداد /هدف در منزل (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.24؛ شواهد با قطعیت پائین) یا بین انجام این دو درمان در منزل و درمان دارونما، برای پیامد مرتبط با موفقیت درمان، وجود نداشت.

هنگامی که موفقیت درمان به‌ صورت پیامد ترکیبی همگرایی و موفقیت در رفع نشانه بیماری تعریف شد، شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان دادند شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب همراه با تمرینات خانگی 5.12 بار (95% CI؛ 2.01 تا 13.07) بیشتر از شرکت‏‌کنندگان دریافت‌کننده درمان دارونما احتمال دارد با موفقیت درمان شوند. ما شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب همراه با تمرینات خانگی 4.41 بار (95% CI؛ 1.26 تا 15.38) بیشتر از شرکت‏‌کنندگان دریافت‌کننده تمرین پوش-آپ با مداد در منزل و 4.65 بار (95% CI؛ 1.23 تا 17.54) بیشتر از دریافت‌کنندگان درمان‌های همگرایی/تطابقی کامپیوتری در منزل احتمال دارد که با موفقیت درمان شوند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در درمان بین تمرین پوش-آپ با مداد در منزل و درمان‌های همگرایی/تطابقی کامپیوتری در منزل، یا بین هر دو درمان در منزل و درمان دارونما وجود نداشت.

یک RCT اثربخشی عینک مطالعه منشوری پایه ( base-in prism reading glasses) را در کودکان ارزیابی کرد. هنگامی که این نوع عینک با عینک مطالعه دارونما مقایسه شد، محققان هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در سه معیار پیامد، نقطه نزدیک همگرایی (near point convergence; NPC)، همگرایی فیوژنی مثبت (positive fusional vergence; PFV)، یا نمرات نشانه اندازه‌گیری شده توسط بررسی نشانه نارسایی همگرایی (Convergence Insufficiency Symptom Survey; CISS) پیدا نکردند.

شش RCT روی جمعیت اطفال، 321 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. ما فقط یک RCT را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. از آنجا که همه مطالعات انجام شده روی بزرگسالان داده‌های مربوط به موفقیت ترکیبی را ارائه نکردند، نتوانستیم NMAها را برای موفقیت درمان انجام دهیم. به همین دلیل، مقایسه تفاوت میانگین (MD) بین مداخلات برای بهبود نمرات NPC؛ PFV و CISS به‌صورت جداگانه محدود به استفاده از داده‌های حاصل از سه RCT شد (107 شرکت‌کننده؛ مداخلات 1، 2، 4 و 5). درمان‌های همگرایی تطابقی در مطب در مقایسه با درمان دارونما، در بهبود PFV نسبتا موثرتر بود (MD: 16.73؛ 95% CI؛ 6.96 تا 26.60)، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در نمرات NPC یا CISS وجود نداشت. هیچ شواهدی از تفاوت برای هیچ یک از مقایسه‌های دیگر برای هر یک از پیامدها وجود نداشت. یک کارآزمایی، عینک مطالعه منشوری پایه را که برای انجام کارهای نزدیک تجویز می‌شود، ارزیابی کرد و نشان داد که گروه عینک منشوری نشانه‌های کمتری در مقایسه با گروه عینک دارونما در سه ماه داشتند (MD: -8.9؛ 95% CI؛ 11.6- تا 6.3-). این کارآزمایی هیچ شواهدی را دال بر تفاوت با این مداخله در NPC یا PFV پیدا نکرد.

هیچ موردی از عوارض جانبی مرتبط با درمان‌های مطالعه در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشد. در دو کارآزمایی، پایبندی عالی به درمان‌های همگرایی/تطابقی در مطب (96.6% یا بیشتر) گزارش شد. پایبندی گزارش شده با درمان در منزل کمتر سازگار بود، یک مطالعه کاهش پایبندی را با گذشت زمان (هفته 7 تا 12) و کاهش میزان اتمام درمان را با تمرین پوش-آپ با مداد/هدف در منزل گزارش داد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری