¿Cómo se comparan con respecto a la efectividad los diferentes tratamientos para el trastorno de la visión insuficiencia de la convergencia?

¿Por qué es importante esta pregunta?
La insuficiencia de la convergencia es un trastorno habitual de la visión en el que los ojos de la persona tienden a desviarse hacia el exterior cuando tratan de usar los ojos juntos para ver de cerca. Esto puede causar tensión ocular, dolores de cabeza, visión borrosa y doble. Al leer, las personas con insuficiencia de la convergencia a menudo pierden el punto donde estaban o tienen que releer el texto.

Existen dos tipos de tratamiento principales para la insuficiencia de la convergencia: 1) gafas de lectura con prisma, diseñadas para mejorar el bienestar visual, y 2) terapia ocular (visión) diseñada para restaurar la función visual normal y mejorar el bienestar visual.

Para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia se prescriben diferentes tipos de terapia visual con el objetivo de mejorar la capacidad de convergencia de la persona afectada (la capacidad de los ojos de girarse hacia dentro). El tratamiento puede ser autoadministrado en casa utilizando solamente un lápiz (ejercicio de acercamiento del lápiz) o un programa de ordenador (terapia con ordenador en el domicilio). También puede consistir en una secuencia de actividades prescritas y supervisadas individualmente por el médico, administradas por terapeutas capacitados en una consulta junto con la práctica en casa (terapia en consulta con refuerzo en el domicilio).

Se revisó la evidencia de los estudios de investigación para comparar la efectividad de los distintos tratamientos (gafas de lectura con prisma, terapia en la consulta con refuerzo en el domicilio y tratamientos en el domicilio), y también para determinar si los tratamientos se asocian con efectos adversos (no deseados).

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Primero se buscaron ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en la literatura médica. Este tipo de estudios proporciona la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento. Se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, para evaluar la certeza de la evidencia se consideraron los siguientes factores: cómo se realizaron los estudios, el número de personas en los mismos y la coherencia de los hallazgos entre los distintos estudios. De acuerdo con las evaluaciones, la evidencia se consideró de calidad muy baja, baja, moderada o alta.

¿Qué se encontró?
Se encontraron 12 estudios con un total de 1289 personas con insuficiencia de la convergencia. Seis estudios se realizaron en niños de entre siete y 18 años, cinco se realizaron en jóvenes de entre 15 y 40 años y uno en adultos mayores de 40 años. Los estudios duraron entre seis semanas y seis meses.

Resultados en niños
Para mejorar la capacidad de convergencia, la evidencia de certeza alta mostró que la terapia en la consulta con refuerzo en el domicilio es mejor que el placebo, la terapia con ordenador en el domicilio y los ejercicios de acercamiento del lápiz en el domicilio.

Para mejorar la capacidad de convergencia, así como los síntomas comunicados por los niños (como dolor de cabeza o pérdida frecuente del punto de lectura), la evidencia de certeza baja a moderada indica que la terapia en la consulta con refuerzo en el domicilio es mejor que el placebo, la terapia con ordenador en el domicilio y los ejercicios de acercamiento del lápiz en el domicilio.

No está claro (evidencia de certeza baja a moderada) si existe una diferencia entre la terapia con ordenador en el domicilio y el ejercicio con un lápiz en el domicilio, ni entre estos dos tratamientos en el domicilio y el placebo para mejorar la convergencia sola, o la convergencia y los síntomas comunicados por los niños.

Un estudio comparó las gafas de lectura con prisma con las gafas de lectura placebo y no encontró evidencia de una diferencia en la mejora de la convergencia o los síntomas.

Resultados en adultos
La evidencia de tres estudios indicó que la terapia en la consulta podría ser más eficaz que el placebo para mejorar la convergencia cuando se medía de una manera ("vergencia fusional positiva"), pero no cuando se medía de otra ("convergencia de punto cercano"). No hubo diferencias entre los tratamientos en los cambios en los síntomas comunicados por los adultos.

Un estudio comparó las gafas con prisma con las gafas placebo y encontró que los adultos con gafas con prisma comunicaron menos síntomas. Sin embargo, no hubo evidencia de diferencias en la mejora de la convergencia.

¿Existen efectos adversos del tratamiento?
Ningún estudio, en niños ni adultos, informó efectos adversos relacionados con los tratamientos de estudio.

¿Qué significa esto?
Existe evidencia de certeza alta que indica que la terapia en la consulta con refuerzo en el domicilio es más eficaz que el ejercicio con lápiz en casa, la terapia con ordenador en el domicilio y el placebo para tratar la insuficiencia de la convergencia en los niños. En los adultos, los efectos comparativos de estas intervenciones están menos claros.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta septiembre de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios de investigación actuales indican que la terapia de vergencia/acomodación en la consulta con refuerzo en el domicilio es más efectiva que los ejercicios de acercamiento del lápiz/objeto en el domicilio o la terapia de vergencia/acomodación con ordenador en el domicilio en los niños. En los adultos, la evidencia de la efectividad de diversas intervenciones no quirúrgicas es menos clara.

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Antecedentes: 

La insuficiencia de convergencia ocular es un problema común de coordinación muscular en el cual los ojos tienden a desviarse hacia afuera (exoforia) y tienen dificultades para girar hacia dentro cuando se lee o en otras actividades de visión cercana.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad comparativa y la clasificación relativa de intervenciones no quirúrgicas para la insuficiencia de la convergencia a través de una revisión sistemática y un metanálisis en red (MAR).

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PubMed y tres registros de ensayos hasta el 20 de septiembre de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que analizaron cualquier forma de intervención no quirúrgica versus placebo, ningún tratamiento, tratamiento simulado u otra intervención no quirúrgica. Los participantes fueron niños y adultos con insuficiencia de la convergencia sintomática.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguió la metodología Cochrane estándar. Se realizaron MAR de niños y adultos por separado.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ensayos (seis en niños y seis en adultos) con un total de 1289 participantes. Los ensayos evaluaron siete intervenciones: 1) terapia de vergencia/acomodación en la consulta con refuerzo en el domicilio; 2) ejercicios de acercamiento de lápiz/objeto en el domicilio; 3) terapia de vergencia/acomodación con ordenador en el domicilio; 4) terapia de vergencia/acomodación en la consulta solamente; 5) terapia de vergencia/acomodación simulada u otra intervención placebo; 6) lentes de lectura con prisma; y 7) lentes de lectura placebo.

Seis ECA en la población pediátrica asignaron al azar a 968 participantes. De estos, el grupo de investigación del Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) completó cuatro ECA con 737 participantes. Los cuatro ECA del CITT se consideraron con bajo riesgo de sesgo. Los criterios diagnósticos y las variables analizadas fueron idénticas o similares entre estos ensayos. Los cuatro ECA del CITT aportaron datos al MAR pediátrico, incorporando las intervenciones 1, 2, 3 y 5. Cuando el éxito del tratamiento se definió por un desenlace compuesto que requería que ambas medidas clínicas de convergencia fueran normales, y que además mostraran una magnitud predefinida de mejora, se encontró evidencia de certeza alta de que la terapia de vergencia/acomodación en la consulta con refuerzo en el domicilio aumenta la probabilidad de un desenlace exitoso, en comparación con la terapia de vergencia/acomodación con ordenador en el domicilio (razón de riesgos [RR] 1,96; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,32 a 2,94), el ejercicio de acercamiento de lápiz/objeto en el domicilio (RR 2,86; IC del 95%: 1,82 a 4,35) y el placebo (RR 3,04; IC del 95%: 2,32 a 3,98). Sin embargo, podría no haber evidencia de diferencia entre la terapia de vergencia/acomodación con ordenador en el domicilio y el ejercicio con lápiz en el domicilio (RR 1,44; IC del 95%: 0,93 a 2,24; evidencia de certeza baja) o entre cualquiera de las dos terapias en el domicilio y el placebo en el desenlace de éxito del tratamiento.

Cuando el éxito del tratamiento se definió como el desenlace compuesto de éxito de la convergencia y los síntomas, hubo evidencia de certeza moderada de que los participantes que recibieron la terapia de vergencia/acomodación en el consultorio con refuerzo en el domicilio tuvieron una probabilidad 5,12 (IC del 95%: 2,01 a 13,07) veces mayor de lograr el éxito del tratamiento que los que recibieron el tratamiento placebo. Se encontró evidencia de certeza baja de que los participantes que recibieron terapia de vergencia/acomodación en la consulta con refuerzo en el domicilio podrían tener una probabilidad 4,41 (IC del 95%: 1,26 a 15,38) veces mayor de lograr el éxito del tratamiento que los que recibieron ejercicio de acercamiento de lápiz en el domicilio, y una probabilidad 4,65 (IC del 95%: 1,23 a 17,54) veces mayor que los que recibieron terapia de vergencia/acomodación con ordenador en el domicilio. No hubo evidencia de diferencia entre el ejercicio con lápiz en el domicilio y la terapia de vergencia/acomodación con ordenador en el domicilio, ni entre cualquiera de las dos terapias en el domicilio y el placebo.

Un ECA evaluó la efectividad de las gafas de lectura con prisma en la base interna en niños. Cuando se compararon las gafas de lectura con prisma en la base interna con las gafas de lectura placebo, los investigadores no encontraron evidencia de una diferencia en las tres variables analizadas de convergencia de punto cercano (CPC), vergencia fusional positiva (VFP) o las puntuaciones de los síntomas medidas por la Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS).

Seis ECA en la población adulta asignaron al azar a 321 participantes. Solo un ECA se consideró con bajo riesgo de sesgo. Debido a que no todos los estudios con adultos incluyeron datos compuestos de éxito, no fue posible realizar MAR para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, los resultados se limitan a la comparación de la diferencia de medias (DM) entre las intervenciones para mejorar la CPC, la VFP y las puntuaciones de la CISS de forma individual con el uso de los datos de tres ECA (107 participantes; intervenciones 1, 2, 4 y 5). En comparación con el tratamiento placebo, la terapia de acomodación de la vergencia en la consulta fue relativamente más eficaz para mejorar la VFP (DM 16,73; IC del 95%: 6,96 a 26,60), pero no hubo evidencia de una diferencia en la CPC ni en la puntuación de la CISS. No hubo evidencia de diferencias en las comparaciones de los desenlaces. Un ensayo evaluó las gafas con prisma en la base interna prescritas para actividades de cerca y encontró que el grupo de gafas con prisma tuvo menos síntomas en comparación con el grupo de gafas placebo a los tres meses (DM -8,9; IC del 95%: -11,6 a -6,3). El ensayo no encontró evidencia de una diferencia con esta intervención sobre la CPC o la VFP.

No se informaron efectos adversos relacionados con los tratamientos estudiados en los estudios incluidos. En dos ensayos se informó de una excelente adherencia a la terapia de vergencia/acomodación en la consulta (96,6% o más). La adherencia a la terapia domiciliaria notificada fue menos uniforme, ya que un estudio informó de una disminución de la adherencia a lo largo del tiempo (semanas siete a 12) y de menores tasas de finalización de los ejercicios de acercamiento del lápiz/objeto en el domicilio.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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