如何比较不同治疗方法对视力障碍、集合不足的疗效?

为什么这个问题很重要?
集合不足是一种常见的视力障碍,当一个人试图近距离使用眼睛时,其眼睛往往会向外漂移。这会导致眼睛疲劳、头痛、视物模糊和复视。阅读时,集合不足的人经常会找不到读到哪或者不得不重新阅读文本。

集合不足的治疗方法主要有两种类型:1)旨在提高视觉舒适度的棱镜镜片阅读镜,以及2)旨在恢复正常视觉功能和提高视觉舒适度的眼部(视觉)治疗。

不同类型的视觉训练用于治疗集合不足,目的是提高患者的集合能力(眼睛向内转动的能力)。可以在家里使用一支铅笔(笔尖训练)或一个计算机软件程序(家庭计算机训练)进行自我管理治疗。或者,它可以由医生单独指定和监督的一系列活动组成,由受过训练的治疗师在诊室中管理,并在家中进行练习(诊室训练结合家庭强化训练)。

我们对研究的证据进行综述,以比较这些不同治疗方法(棱镜阅读镜、诊室训练结合家庭强化训练和家庭训练)的有效性,并确定这些治疗方法是否与不良(副)作用相关。

我们如何识别和评估证据?
首先,我们检索了医学文献中的随机对照研究(将人们随机分为两个或多个治疗组之一的临床研究)。这类研究为治疗效果提供了最有力的证据。我们比较了所有研究的结果并总结了证据。最后,我们通过考虑诸如研究进行的方式、参与研究的人数以及研究结果的一致性等因素来评估证据的确定性。根据我们的评估,我们将证据分为极低质量证据、低质量证据、中等质量证据和高质量证据。

我们发现了什么?
我们发现了12项研究,共1289人有集合不足。六项研究针对7-18岁的儿童,五项研究针对15-40岁的年轻人,一项研究针对40岁及以上的成年人。研究持续了6周至6个月。

在儿童中的结果
为了提高集合能力,高质量证据表明,诊室训练结合家庭强化训练优于安慰剂训练、家庭计算机训练和家庭笔尖训练。

为了提高集合能力,以及儿童报告的症状(例如头痛或阅读时频繁找不到读到哪),低至中等质量证据表明,诊室训练结合家庭强化训练优于安慰剂训练、家庭计算机训练和家庭笔尖训练。

尚不清楚(低至中等质量证据)家庭计算机训练和家庭笔尖训练之间,或者这两种家庭训练和安慰剂训练之间,是否存在单独改善集合,或改善集合和儿童报告的症状的差异。

一项研究将棱镜阅读镜与普通阅读镜进行比较,没有发现证据表明集合或症状有所改善。

在成人中的结果
来自三项研究的证据表明,当以一种方式(“正融像性聚散”)测量时,诊室训练可能比安慰剂训练更有效,但以另一种方式(“集合近点”)测量时则不是这样。对于成人报告的症状变化,不同的治疗之间没有差异。

一项研究对比了棱镜阅读镜和普通阅读镜,发现使用棱镜阅读镜的成年人报告的症状更少。然而,没有证据表明集合的改善有差异。

治疗有什么不良反应吗?
在儿童或成人中,没有一项研究报告任何与研究治疗有关的不良反应。

这是什么意思?
高质量证据表明,在治疗儿童集合不足方面,诊室训练结合家庭强化训练比家庭笔尖训练、家庭计算机训练和安慰剂训练更为有效。对于成年人来说,这些干预措施的比较效果尚不清楚。

本系统综述的时效性如何?
该Cochrane系统综述的证据截止至2019年9月。

作者结论: 

目前的研究表明,对于儿童来说,诊室调节及聚散训练结合家庭强化训练比家庭笔尖训练或家庭计算机调节及聚散训练更有效。在成人中,各种非手术干预措施有效性证据尚不明确。

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研究背景: 

集合不足是一种常见的双眼视力障碍,当阅读或近距离工作时,眼睛有强向外偏斜的倾向(外隐斜),难以向内转动眼睛。

研究目的: 

通过系统综述和网状meta分析,评估集合不足非手术干预措施之间的疗效和相对危害等级。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、PubMed和三个临床试验注册库,检索日期截止到2019年9月20日。

纳入排除标准: 

我们纳入了研究任何形式的非手术干预措施与安慰剂、不治疗、假治疗或其他非手术干预措施作比较的随机对照临床试验(randomized controlled trials, RCTs)。受试者是有集合不足症状的儿童和成人。

资料收集与分析: 

我们遵循标准的Cochrane方法。 我们分别对儿童和成人进行了网状meta分析。

主要结果: 

我们纳入了12项试验(儿童六项,成人六项),共1289例受试者。 试验评估了七种干预措施:1)诊室调节及聚散训练结合家庭强化训练;2)家庭笔尖训练;3)家庭计算机调节及聚散训练;4)单纯诊室调节及聚散训练;5)安慰剂调节及聚散训练或其他安慰剂干预;6)棱镜阅读镜;7)普通阅读镜。

在儿童中的六项RCT对968例受试者进行了随机分组。其中,集合不足治疗试验(Convergence Insufficiency Treatment Trial , CITT)研究组完成了四项RCT,共737例受试者。所有四项CITT RCT都被评为低偏倚风险。这些试验的诊断标准和结局指标相同或相似。四项CITT RCT为儿童网状meta分析提供了数据,纳入了干预措施1、2、3和5。当治疗成功是由复合结局确定的,要求集合的临床指标正常并且显示出预定的改善幅度,我们发现高质量证据表明,与家庭计算机调节及聚散训练相比,诊室调节及聚散训练结合家庭强化训练增加了成功结局的机会(风险比(risk ratio, RR)=1.96, 95% 置信区间(confidence interval, CI) [1.32, 2.94]),家庭笔尖训练(RR=2.86, 95% CI [1.82, 4.35]);和安慰剂训练(RR=3.04, 95% CI [2.32, 3.98])。然而,对于治疗成功的结局,可能没有证据表明家庭计算机调节及聚散训练与家庭笔尖训练之间(RR=1.44, 95% CI [0.93, 2.24],低质量证据),或在两种家庭训练和安慰剂训练之间存在治疗差异。

当治疗成功被定义为复合集合和症状成功的结局时,我们发现中等质量证据表明,接受诊室调节及聚散训练结合家庭强化训练的受试者比接受安慰剂训练的受试者取得成功的可能性高5.12倍(95% CI [2.01, 13.07])。我们发现低质量证据表明,接受诊室调节及聚散训练结合家庭强化训练的受试者比接受家庭笔尖训练的受试者取得成功的可能性高4.41倍(95% CI [1.26, 15.38]),比接受家庭计算机调节及聚散训练受试者取得成功的可能性高4.65倍(95% CI [1.23, 17.54])。没有证据表明家庭笔尖训练和家庭计算机调节及聚散训练之间,或者两种家庭训练和安慰剂训练之间有任何治疗差异。

一项RCT评估了基底棱镜阅读镜在儿童中的有效性。当基底棱镜阅读镜与普通阅读镜进行比较时,研究人员没有发现证据表明集合近点(NPC)、正融像性聚散(PFV)或视疲劳症状问卷评分(CISS)三种结局指标存在差异。

在成人中的六项RCT对321例受试者进行了随机分组。我们仅将一项RCT评为低偏倚风险。因为并非所有针对成人的研究都包括复合成功数据,所以我们无法对治疗成功进行网状meta分析。因此,我们仅使用来自三项RCT(107例受试者;干预措施1、2、4和5)的数据,仅限于单独比较干预措施之间改善NPC、PFV和CISS的平均差异(mean difference, MD)。与安慰剂训练相比,诊室调节及聚散训练在改善PFV方面相对更有效(MD=16.73, 95% CI [6.96, 26.60]),但没有证据表明NPC和CISS存在差异。没有证据表明任何其他比较在结局上有差异。一项试验评估近距离工作时使用基底棱镜三个月后,发现棱镜组比普通镜组症状更少(MD=8.9, 95% CI [-11.6, -6.3])。该试验没有发现证据表明这种干预在NPC或PFV中有差异。

所有纳入的研究均未报告与研究治疗相关的不良反应。有两项试验报告诊室调节及聚散训练的依从性极佳(≥96.6%)。报告的家庭训练依从性不太一致,一项研究报告随着时间的推移(7-12周)依从性下降,并且家庭笔尖训练的完成率较低。

翻译备注: 

译者:邓雨晴(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年7月1日。

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