مداخلاتی برای درمان فشردگی نخاع به علت گسترش سرطان

فشردگی متاستاتیک اکسترادورال طناب نخاعی (metastatic extradural spinal cord compression; MESCC)، که به علت سرطان در سایر نقاط بدن ایجاد شده، ستون فقرات را تحت تاثیر قرار می‌دهد و سبب فشرده شدن طناب نخاعی ستون فقرات می‌شود، این امر اغلب باعث درد و اختلال در عملکرد از جمله کاهش توانایی راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار و بقای کوتاه‌-مدت می‌شود. رادیاسیون درمان اصلی است، اما از جراحی و کورتیکواستروئیدها نیز برای درمان افراد مبتلا به MESCC استفاده می‌شود. در این نسخه به‌روز از مرور قبلی که در سال 2008 منتشر شده، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی انجام شده تا 3 مارچ 2015 برای تعیین چگونگی تاثیر پرتودرمانی، جراحی و کورتیکواستروئیدها در بهبود عملکرد و بقا و کاهش درد و هم‌چنین میزان تحمل‌پذیری بزرگسالان مبتلا به این بیماری بررسی شده است.

هفت مطالعه یافت شد که در کشورهای با سطح درآمد بالا با 876 فرد بزرگسال مبتلا به MESCC (در سن 19 تا 87 سال) صورت گرفته بود. مدت زمان پیگیری در بازه زمانی یک ماه تا سه سال قرار داشت و تعداد افراد بررسی شده از 29 تا 303 مورد متغیر بود. در دو مطالعه، دوزهای مختلف رادیاسیون مقایسه شده بود، در دو مطالعه جراحی پیش از رادیاسیون در برابر رادیاسیون به تنهایی مقایسه شده بود، در سه کارآزمایی کوچک، تاثیرات دوز بالای کورتیکواستروئیدها در برابر استروئیدها با دوز متوسط یا دارونما (placebo) ارزیابی شده بود.

نتایج کلیدی عبارتند از: 1. برای دوزهای مختلف رادیاسیون: یک دوز رادیاسیون به اندازه دو دوز و دو دوز به اندازه هشت دوز رادیاسیون در بزرگسالان مبتلا به فشردگی طناب نخاعی با برآمدگی پایدار که انتظار می‌رود کمتر از شش ماه زندگی کنند، موثر است. بزرگسالان دارای پیش‌آگهی بهتر، ممکن است برای پیشگیری از بازگشت موضعی سرطان، نیاز به دوره رادیاسیون طولانی مدت‌تر داشته باشند، اما مزایای فوری دوره‌های کوتاه‌-مدت ممکن است برای افراد مبتلا به MESCC که فقط زمان کوتاهی برای زندگی دارند، مهم باشد. عوارض جانبی جدی گزارش نشده است، بروز اسهال، تهوع و استفراغ کم بود و تفاوت چندانی بین دوزهای مختلف رادیاسیون وجود نداشت. 2. برای جراحی پیش از رادیاسیون: برداشتن بخشی از مهره برای بزرگ کردن کانال نخاعی (لامینکتومی (laminectomy)) پیش از رادیاسیون هیچ منفعتی نسبت به استفاده از رادیاسیون به تنهایی ندارد. جراحی مستقیم به روش رفع فشار (به صورت دسترسی مستقیم و برداشتن قسمت آسیب‌دیده مهره‌ها و در صورت لزوم، ثابت کردن ستون فقرات با استفاده از پیوند استخوان و ابزار) و سپس استفاده از درمان رادیاسیون، موثرتر از رادیاسیون به تنهایی در بزرگسالانی است که زیر 65 سال بودند و با دقت انتخاب شده بودند. جراحی به اضافه رادیاسیون تاثیرات زیان‌آورتری نسبت به رادیاسیون به تنهایی ایجاد نمی‌کند. 3. برای استروئیدهای با دوز بالا: تاثیرات مفید دوز بالا در برابر دوز متوسط استروئیدها یا دارونما تفاوت معنی‌داری نداشت، اما عوارض جانبی جدی در استروئیدهای دارای دوز بالا شایع‌تر بود.

در هیچ یک از مطالعات انجام شده، رضایت از مراقبت یا کیفیت زندگی گزارش نشده است. هم‌چنین هیچ کارآزمایی که در آن دوزهای مختلف پرتوگیری در بزرگسالان مبتلا به MESCC با پیش‌آگهی خوب مقایسه شده باشد، یافت نشد. از آنجایی که مطالعات یافت شده، شامل کارآزمایی واحد یا چند کارآزمایی کوچک هستند، بسیاری از نتایج فاقد اطمینان کافی بودند. هم‌چنین، در یکی از مطالعات که درباره جراحی به روش رفع فشار انجام شده بود، برخی از بزرگسالان مبتلا به سرطان‌هایی بودند که تنها به میزان اندکی به رادیاسیون حساس و یک سوم از بیماران در هر دو بازوی مداخله، دارای ستون فقرات ناپایدار بودند. در عملکرد بالینی معمول، جراحی، نه رادیاسیون، گزینه ارجح در چنین مواردی است. کیفیت کلی شواهد در روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای تمامی پیامدها، برای مقایسه دوزهای مختلف رادیاسیون و عوارض جانبی دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها متوسط بود، این موضوع نشان می‌دهد که درجه اطمینان معقولی در نتایج وجود دارد، هر چند انجام پژوهش در آینده می‌تواند تخمین‌های حاصل از این مرور و اطمینان ما نسبت به تخمین‌های به دست آمده را تغییر دهد. کیفیت GRADE شواهد برای تمام پیامدها در مقایسه لامینکتومی پائین و برای پیامد عود موضعی تومور با دوزهای مختلف پرتوگیری و برای همه پیامدها در مقایسه جراحی به روش رفع فشار، و برای پیامدهای اثربخشی در مقایسه کورتیکواستروئیدها با دوز بالا، بسیار پائین بود. این امر نشان دهنده درجه اطمینان کمتر نسبت به این نتایج است و اذعان می‌دارد که پژوهش‌های آینده به احتمال زیاد باعث تغییر در تخمین‌های به دست آمده در این مرور خواهد شد. مطالعات بیشتری برای روشن شدن این عدم-قطعیت‌ها مورد نیاز است و تعدادی از آنها در حال پیشرفت هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهد موجود، احتمالا در آینده، بزرگسالان دارای آمبولی مبتلا به MESCC با برآمدگی پایدار که دارای پیش‌بینی بقای کمتر از شش ماه هستند، یک دوز رادیاسیون (8Gy) به اندازه دو دوز (16Gy) یا هشت دوز (30Gy) برایشان مزیت خواهد داشت. ما مطمئن نیستیم که مصرف یک دوز واحد به جای دو یا چند دوز، در پیشگیری از عود موضعی تومور موثر است یا خیر. انجام لامینکتومی پیش از پرتودرمانی ممکن است نسبت به استفاده از پرتودرمانی به تنهایی مزیتی نداشته باشد. جراحی به روش رفع فشار به همراه پرتودرمانی پس از آن، به صورت عوامل پیش‌آگهی ضعیف برای پرتودرمانی، یک ناحیه واحد فشردگی، پاراپلژی (paraplegia) به مدت کمتر از 48 ساعت و بقای پیش‌بینی شده بیش از شش ماه ممکن است برای افراد بزرگسال کمتر از 65 سال با یا بدون آمبولی مزیتی داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها مزایای بیشتری نسبت به دوزهای متوسط یا عدم استفاده از کورتیکواستروئیدها داشته باشند، اما استروئیدهای با دوز بالا احتمالا به طور قابل توجهی، خطر عوارض جانبی جدی را افزایش می‌دهند. تشخیص زودهنگام و درمان براساس وضعیت عصبی، سن و بقای تخمین زده شده، در تمام روش‌های درمانی بسیار مهم است. بسیاری از شواهد دارای کیفیت پائینی بودند. شواهد با کیفیت بالا بر اساس کارآزمایی‌های بیشتر مورد نیاز است تا عدم-قطعیت‌های موجود روشن شود، برخی از مطالعات نیز در این رابطه، در حال انجام است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان فشردگی متاستاتیک اکسترادورال طناب نخاعی (metastatic extradural spinal cord compression; MESCC) با استفاده از پرتودرمانی، کورتیکواستروئیدها و جراحی انجام می‌شود، اما در مورد مقایسه تاثیرات آنها عدم-قطعیت وجود دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) (شماره 4، سال 2008) منتشر شده است.

اهداف: 

این مطالعه برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری پرتودرمانی، جراحی و کورتیکواستروئیدها در MESCC انجام گرفته است.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2015، جست‌وجوهای قبلی (در جولای 2008 و دسامبر 2013) در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ LILACS؛ CANCERLIT، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و منابع، را بدون محدودیت زبانی به‌روز کردیم. علاوه بر این، با متخصصین برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام نیز تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند که در آنها از پرتودرمانی، جراحی و کورتیکواستروئیدها در بزرگسالان مبتلا به MESCC استفاده شده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده به طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را غربالگری و انتخاب نمودند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما به دنبال توضیحات نویسندگان کارآزمایی‌ها بودیم. تا آن جایی که امکان‌پذیر بود، در صورتی که ناهمگونی بین مطالعات معنی‌دار بود، خطرات نسبی را با 95% فواصل اطمینان آنها و با استفاده از مدل اثرات-تصادفی تجمیع کردیم. کیفیت کلی شواهد را مطابق با رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این نسخه به‌روز شامل هفت کارآزمایی با 876 شرکت‌کننده بزرگسال (723 قابل ارزیابی بود) (19 تا 87 ساله) در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام گرفته است. اغلب آنها عاری از هرگونه خطر سوگیری بودند.

برنامه‌ها و دوزهای مختلف پرتودرمانی

دو کارآزمایی معادل در افراد مبتلا به MESCC و با پیش‌آگهی ضعیف، برنامه‌ها و دوزهای مختلف پرتودرمانی را بررسی کردند. در یکی از کارآزمایی‌ها، تاثیر یک دوز واحد ((Gy) 8 Gray) از پرتودرمانی (radiotherapy; RT) در بهبود آمبولاسیون در کوتاه‌-مدت، به اندازه RT کوتاه‌-مدت (16GY در دو بخش (فراکشن) و در طول یک هفته (65% در برابر 69%) خطر نسبی (RR): 0.93 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.04)؛ 303 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). رژیم‌ها نیز به اندازه یکسانی در کاهش استفاده از ضد-دردهای آنالژزیک و نارکوتیک (34% در برابر 40%؛ RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.16؛ 271 شرکت‌کننده) و در نگهداشتن ادرار (90% در برابر 87%؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.1؛ 303 شرکت‌کننده) در کوتاه‌-مدت موثر بودند (شواهد با کیفیت متوسط). در کارآزمایی دیگر، RT به روش split-course (با 30Gy در هشت بخش (فراکشن) در طول دو هفته) هیچ تفاوت معنی‌داری با RT کوتاه‌-مدت در بهبود آمبولاسیون (70% در برابر 68%؛ RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.9 تا 1.15؛ 276 شرکت‌کننده)؛ کاهش استفاده از ضد-دردهای آنالژزیک و نارکوتیک (49% در برابر 38%؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.67؛ 262 شرکت‌کننده)؛ و در نگهداشتن ادرار (87% در برابر 90%؛ RR: 0.97؛ 0.93 تا 1.02؛ 275 شرکت‌کننده) در کوتاه‌-مدت (شواهدی با کیفیت متوسط) وجود نداشت. میانه (median) زمان بقا در سه رژیم RT یکسان بود (چهار ماه). عود موضعی تومور ممکن است در RT تک‌دوزی در مقایسه با RT با دوره کوتاه‌-مدت شایع‌تر باشد (6‌% در برابر 3%؛ RR: 2.21؛ 95% CI؛ 0.69 تا 7.01؛ 303 شرکت‌کننده)، هم‌چنین میزان عود موضعی تومور در RT کوتاه‌-مدت در مقایسه با نوع split-course شایع‌تر است (4% در برابر 0%؛ RR: 0.1؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.72؛ 276 شرکت‌کننده)، اما این تفاوت‌ها دارای اهمیت آماری نبود (شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی گوارشی در سه رژیم RT نادر بود (شواهد با کیفیت متوسط) و به عوارض جانبی جدی یا میلوپاتی پس از پرتودرمانی اشاره نشده بود.

در این مرور هیچ گونه کارآزمایی یافت نشد که در آن برنامه‌های پرتودرمانی در افراد مبتلا به MESCC و با پیش‌آگهی خوب مقایسه شده باشد.

جراحی به علاوه پرتودرمانی در مقایسه با پرتودرمانی

در یک کارآزمایی بالینی کوچک با 29 نفر (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، استفاده از لامینکتومی (laminectomy) علاوه بر RT، هیچ مزیتی را نسبت به RT نشان نداد. در کارآزمایی بالینی دیگری که به دلیل داشتن مزیت آشکار این روش، زودتر از موعد متوقف شد، جراحی به روش رفع فشار همراه با RT، منجر به نرخ آمبولاتوری بهتری شد (84% در برابر 57%؛ RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.90؛ 101 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). علاوه بر این ممکن است میزان استفاده از ضد-دردهای نارکوتیک نیز کمتر باشد و کنترل مثانه (مدت زمان توانایی نگهداری ادرار) نیز ممکن است در بیماران انتخابی، طولانی‌تر از RT به تنهایی باشد (شواهد با کیفیت پائین). میانه (median) زمان بقا بعد از جراحی نیز طولانی‌تر بود (126 روز در برابر 100 روز)، اما نسبت بازمانده‌ها در عرض یک ماه (94% در برابر 86%؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.24؛ 101 شرکت‌کننده) دارای تفاوت معنی‌داری نبود (شواهد با کیفیت پائین). به عوارض جانبی جدی اشاره نشده است. مزایای قابل توجه حاصل از جراحی فقط در افراد جوان‌تر از 65 سال رخ داده است.

کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا در مقایسه با دوز متوسط یا بدون کورتیکواستروئیدها

داده‌های به دست آمده از سه کارآزمایی کوچک نشان می‌دهد که ممکن است استفاده از استروئیدها با دوز بالا در مقایسه با استفاده از دوز متوسط یا بدون کورتیکواستروئیدها، در بالا بردن آمبولاسیون (60% در برابر 55%؛ RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.45؛ 3 RCT؛ 105 شرکت‌کننده)؛ بقای بیش از دو سال (11% در برابر 10%؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.24 تا 5.05؛ تعداد 1 RCT؛ 57 شرکت‌کننده)؛ کاهش درد (78% در برابر 91%؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.20؛ تعداد 1 RCT؛ 25 شرکت‌کننده)؛ یا نگهداشت ادرار (63% در برابر 53%؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.13؛ 1 RCT؛ 34 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوت معنی‌داری ایجاد نمی‌کند. عوارض جانبی جدی در افرادی که کورتیکواستروئیدها با دوز بالا دریافت می‌کنند، شایع‌تر بود (17% در برابر 0%؛ RR: 8.02؛ 95% CI؛ 1.03 تا 62.37؛ 2 RCT؛ 77 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، رضایت از مراقبت یا کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری