Intervenciones para el tratamiento de la compresión de la médula espinal debido a la propagación del cáncer

La compresión metastásica extradural de la médula espinal (CME) debida al cáncer de otras partes del cuerpo que afecta a la columna vertebral y que causa la compresión de la médula espinal suele provocar dolor, deterioro del funcionamiento, incluida la reducción de la capacidad de caminar, incontinencia y reducción de la supervivencia. La radiación es el pilar del tratamiento, pero la cirugía y los corticoides también se utilizan para tratar a los pacientes con CME. En esta actualización de una revisión anterior publicada en 2008 se evalúa la evidencia de los ensayos clínicos hasta el 3 de marzo de 2015 para determinar la eficacia de la radioterapia, la cirugía y los corticoesteroides para mejorar la funcionalidad y la supervivencia, y para reducir el dolor; y su buena tolerancia en los adultos con CME.

Se encontraron siete estudios realizados en países de altos ingresos que incluían 876 adultos (de 19 a 87 años) con CME. El seguimiento osciló entre un mes y tres años, y el número evaluado en cada uno de ellos varió de 29 a 303. Dos estudios compararon diferentes dosis de radiación, dos compararon la cirugía antes de la radiación versus la radiación sola, y tres ensayos pequeños evaluaron los efectos de los corticosteroides en dosis altas versus los esteroides en dosis moderadas o el placebo.

Los resultados clave son: 1. Para diferentes dosis de radiación: una dosis de radiación fue tan efectiva como dos dosis y dos dosis fueron tan efectivas como ocho dosis de radiación en adultos con compresión de la médula espinal con espinas estables que se espera vivan menos de seis meses. Los adultos con un mejor pronóstico pueden necesitar el curso de radiación más largo para prevenir la recurrencia del cáncer local, pero los beneficios inmediatos de los cursos más cortos pueden ser importantes para las personas con CME que tienen poco tiempo de vida. No se observaron eventos adversos graves y la incidencia de diarrea, náuseas y vómitos fue baja y no difirió con las diferentes dosis de radiación. 2. Para la cirugía antes de la radiación: extirpar parte de la vértebra para agrandar el canal espinal (laminectomía) antes de la radiación no ofrecía ninguna ventaja sobre la radiación sola. La cirugía descompresiva directa (acceso directo a las partes afectadas de las vértebras y su extracción y, de ser necesario, la fijación de las espinas dorsales mediante injertos e instrumentos óseos) seguida de un tratamiento de radiación fue más eficaz que la radiación sola en adultos menores de 65 años cuidadosamente seleccionados. La cirugía más la radiación no causó más efectos perjudiciales que la radiación sola. 3. En el caso de los esteroides de dosis altas: los efectos beneficiosos no fueron significativamente diferentes con los esteroides de dosis altas frente a los de dosis moderadas o el placebo, pero los efectos adversos graves fueron más frecuentes con los esteroides de dosis altas.

Ninguno de los estudios informó sobre la satisfacción con el cuidado o la calidad de vida. Tampoco se encontraron ensayos que compararan diferentes dosis de radiación en adultos con CME con un buen pronóstico. Faltó confianza en muchos resultados, ya que provenían de ensayos individuales o de unos pocos ensayos pequeños. Además, en el estudio de la cirugía descompresiva, algunos de los adultos a los que se les administró sólo radiación tenían cánceres que sólo eran moderadamente sensibles a la radiación, y un tercio de los pacientes de ambos brazos de intervención tenían espinas dorsales inestables. En la práctica clínica habitual, la opción preferida en esos casos es la cirugía y no la radiación. La calidad general de la evidencia fue moderada en todos los resultados de las comparaciones de diferentes dosis de radiación y de los efectos adversos de las altas dosis de corticoesteroides, lo que indica una confianza razonable en los resultados, aunque las investigaciones futuras podrían alterar las estimaciones de esta revisión y nuestra confianza en las estimaciones. La calidad de las evidencia según GRADE fue muy baja para todos los resultados en la comparación de la laminectomía, y baja para el resultado de la recurrencia local del tumor con diferentes dosis de radiación, para todos los resultados en la comparación con la cirugía descompresiva, y para los resultados de eficacia en la comparación de los corticosteroides de alta dosis. Esto indica una menor confianza en estos resultados y reconoce que es probable que las futuras investigaciones alteren las estimaciones de esta revisión. Se necesitan más estudios para aclarar estas incertidumbres y algunos están en curso.

Conclusiones de los autores: 

En base a la evidencia actual, los adultos ambulantes con CME con espinas dorsales estables y una supervivencia prevista de menos de seis meses probablemente se beneficiarán tanto de una dosis de radiación (8 Gy) como de dos dosis (16 Gy) u ocho dosis (30 Gy). No existe seguridad de que una sola dosis sea tan efectiva como dos o más dosis para prevenir la recurrencia de un tumor local. La laminectomía que precede a la radioterapia puede no ofrecer ningún beneficio en comparación con la radioterapia sola. La cirugía descompresiva seguida de radioterapia puede beneficiar a los adultos ambulantes y no ambulantes menores de 65 años, con factores de pronóstico desfavorables para la radioterapia, una sola zona de compresión, paraplejía durante menos de 48 horas y una supervivencia prevista de más de seis meses. No se sabe con certeza si las dosis altas de corticoesteroides ofrecen algún beneficio en comparación con las dosis moderadas o si, de hecho, no hay corticoesteroides; pero es probable que las dosis altas de esteroides aumenten significativamente el riesgo de efectos adversos graves. La detección precoz y el tratamiento basado en el estado neurológico, la edad y la supervivencia estimada son cruciales en todas las modalidades de tratamiento. La mayoría de la evidencia era de baja calidad. Se necesita evidencia de alta calidad de más ensayos para aclarar las incertidumbres actuales, y algunos estudios están en curso.

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Antecedentes: 

La compresión metastásica extradural de la médula espinal (CME) se trata con radioterapia, corticoesteroides y cirugía, pero hay incertidumbre sobre sus efectos comparativos. Esta es una versión actualizada de la revisión original Cochrane publicada en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (Número 4, 2008).

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de la radioterapia, la cirugía y los corticoides en la CME.

Estrategia de búsqueda (: 

En marzo de 2015, se actualizaron las búsquedas anteriores (julio de 2008 y diciembre de 2013) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, CANCERLIT, registros de ensayos clínicos, actas de congresos y referencias, sin restricciones de idioma. También se estableció contacto con expertos para obtener información sobre ensayos pertinentes publicados, no publicados y en curso.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de radioterapia, cirugía y corticoides en adultos con CME.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores examinaron y seleccionaron los ensayos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se buscaron aclaraciones de los autores de los ensayos. Se agruparon los riesgos relativos (RR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad fue significativa. Se evaluó la calidad general de la evidencia mediante el abordaje GRADE.

Resultados principales: 

Esta actualización incluye siete ensayos con 876 (723 evaluables) participantes adultos (19 a 87 años) en países de altos ingresos. La mayoría estaban libres del riesgo de sesgo.

Diferentes dosis y horarios de radioterapia

Dos ensayos de equivalencia en personas con CME y un mal pronóstico evaluaron diferentes dosis y programas de radioterapia. En uno, una dosis única (8 Gray (Gy)) de radioterapia (RT) fue tan efectiva como la RT de corta duración (16 Gy en dos fracciones durante una semana) para mejorar la ambulación a corto plazo (65% versus 69%; el riesgo relativo (RR) fue de 0,93, (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,82 a 1,04); 303 participantes; evidencia de calidad moderada). Los regímenes también fueron igualmente eficaces para reducir el uso de analgésicos y narcóticos (34% versus 40%; RR 0,85, IC del 95%: 0,62 a 1,16; 271 participantes), y para mantener la continencia urinaria (90% versus 87%; RR 1,03, IC del 95%: 0,96 a 1,1; 303 participantes) a corto plazo (evidencia de calidad moderada). En el otro ensayo, la RT de curso dividido (30 Gy en ocho fracciones durante dos semanas) no fue diferente de la RT de curso corto en cuanto a la mejora de la ambulación (70% versus 68%; RR 1,02, IC del 95%: 0,9 a 1,15; 276 participantes); la reducción del uso de analgésicos y narcóticos (49% versus 38%; RR 1.27, IC del 95%: 0,96 a 1,67; 262 participantes); y en el mantenimiento de la continencia urinaria (87% versus 90%; RR 0,97, 0,93 a 1,02; 275 participantes) a corto plazo (evidencia de calidad moderada). La supervivencia media fue similar con los tres regímenes de RT (cuatro meses). La recidiva tumoral local puede ser más frecuente con la dosis única en comparación con la RT de corta duración (6% versus 3%; RR 2,21; IC del 95%: 0,69 a 7,01; 303 participantes) y con la RT de corta duración en comparación con la RT de corta duración (4% versus 0%; RR 0,1; IC del 95%: 0,01 a 1,72; 276 participantes), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (evidencia de calidad baja). Los efectos adversos gastrointestinales fueron poco frecuentes con los tres regímenes de RT (evidencia de calidad moderada), y no se observaron eventos adversos graves o mielopatía post-radioterapia.

No se encontraron ensayos que compararan los programas de radioterapia en personas con CME y un buen pronóstico.

La cirugía más la radioterapia en comparación con la radioterapia

La laminectomía más la RT no ofreció ninguna ventaja sobre la RT en un pequeño ensayo con 29 participantes (evidencia de muy baja calidad). En otro ensayo que se detuvo de forma temprana por un beneficio aparente, la cirugía descompresiva más RT dio lugar a mejores tasas ambulatorias (84% versus 57%; RR 1,48, IC del 95%: 1,16 a 1,90; 101 participantes, evidencia de baja calidad). El uso de narcóticos también puede ser menor, y el control de la vejiga también puede mantenerse más tiempo que con la RT en pacientes seleccionados (evidencia de baja calidad). La mediana de la supervivencia fue mayor después de la cirugía (126 días versus 100 días), pero las proporciones de supervivencia al mes (94% versus 86%; RR 1,09, IC del 95%: 0,96 a 1,24; 101 participantes) no difirieron significativamente (evidencia de baja calidad). No se observaron eventos adversos graves. Los beneficios significativos de la cirugía sólo se produjeron en personas menores de 65 años.

Corticosteroides de alta dosis comparados con dosis moderadas o sin corticosteroides

Los datos de tres ensayos pequeños indican que los esteroides en dosis altas pueden no diferir de los corticosteroides en dosis moderadas o ningún corticosteroide para mejorar la ambulación (60% versus 55%; RR 1,08, IC del 95%: 0,81 a 1,45; 3 ECA, 105 participantes); supervivencia a dos años (11% versus 10%; RR 1.11, IC del 95%: 0,24 a 5,05; un ECA, 57 participantes); reducción del dolor (78% versus 91%; RR 0,86, IC del 95%: 0,62 a 1,20; un ECA, 25 participantes); o continencia urinaria (63% versus 53%; RR 1,18, IC del 95%: 0,66 a 2,13; un ECA, 34 participantes; evidencia de baja calidad). Los efectos adversos graves fueron más frecuentes con las altas dosis de corticosteroides (17% versus 0%; RR 8,02, IC del 95%: 1,03 a 62,37; 2 ECA, 77 participantes; evidencia de calidad moderada).

Ninguno de los ensayos informó de la satisfacción con la atención o la calidad de vida de los participantes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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