转移瘤性硬膜外脊髓压迫（Metastatic Extradural Spinal Cord Ccompression, MESCC）是由于身体其他部位的癌症影响脊柱并导致脊髓压迫造成的，它通常会引起疼痛、包括行走能力下降的功能受损、尿失禁和生存期缩短。放射治疗是主要治疗手段，但手术和皮质类固醇也可用于MESCC患者的治疗。该系统综述是对2008年已发表的系统综述的更新，评价了截至2015年3月3日的临床试验证据以确定放疗、手术和皮质类固醇治疗在改善功能和生存率以及减轻疼痛方面的有效性，以及MESCC成人患者对它们的耐受性。
我们发现了七项在高收入国家进行的研究，包括876名患MESCC的成人患者（年龄在19至87岁之间）。随访时间从一个月到三年不等，每项研究评价的人数从29到303不等。两项研究比较了不同剂量的放疗，两项研究比较了放疗前手术与单独放疗，三项小型试验评价了高剂量皮质类固醇与中等剂量类固醇或安慰剂的效果。
主要结果是：1.对于不同剂量的放疗：对预计生存期少于六个月以及脊髓受压迫且脊柱稳定的成人，一剂放疗与两剂放疗的疗效一样，两剂放疗与八剂放疗疗效一样。预后较好的成年人可能需要较长的放疗疗程以防止局部癌症复发，但较短疗程的直接好处对于寿命较短的MESCC患者可能很重要。未发现严重的不良事件，腹泻、恶心和呕吐的发生率低，且在不同放疗剂量下无差异。2.对于放射前的手术：放疗前切除部分椎骨以扩大椎管（椎板切除术）与单独放疗相比没有优势。在仔细挑选的65岁以下成年人中，直接进行减压手术（直接进入和移除受影响的椎骨部分，如果需要，使用骨移植物和器械固定脊柱）后接着进行放疗比单纯放疗更有效。手术加放疗并没有比单纯放疗造成更多有害影响。3.对于高剂量类固醇：高剂量类固醇相比中等剂量类固醇或安慰剂在有益效果方面没有显着差异，但高剂量类固醇更常见严重不良反应。
没有一项研究报告受试者对护理的满意度或生活质量。我们也没有发现比较预后良好的MESCC成人的不同放疗剂量的试验。许多结果缺乏充分的可信度，因为它们来自单一试验或一些小型试验。此外，在减压手术的研究中，一些仅接受放疗的成年人患有对放疗仅中度敏感的癌症，两个干预组中三分之一的患者脊柱不稳定。在常规的临床实践中，手术而非放疗在这种情况下是首选方案。对于不同放疗剂量的比较和高剂量皮质类固醇的不良事件而言，所有结局的总体GRADE证据质量中等，这表明结果有合理的可信度，尽管未来的研究可能会改变本系统综述中的估计以及我们对估计的可信度。在椎板切除术的比较中，所有结局的GRADE证据质量极低，在不同放疗剂量下局部肿瘤复发中的结局、在减压手术的比较中的所有结局，以及在高剂量皮质类固醇的比较中的有效性结局，GRADE证据质量低。这表明这些结果的可信度较低，以及未来的研究可能会改变本次系统综述中的评估。需要更多的研究来阐述这些不确定性，有些试验正在进行中。
阅读完整摘要
转移瘤性硬膜外脊髓压迫症（Metastatic Extradural Spinal Cord Compression, MESCC）可通过放射治疗、皮质类固醇和手术治疗，但它们的比较效果尚不确定。本系统综述是已发表在Cochrane系统综述数据库（Cochrane Database of Systematic Reviews）的原始Cochrane系统综述（2008年第4期）的更新版。
研究目的
确定放疗、手术和皮质类固醇治疗MESCC的疗效和安全性。
检索策略
我们于2015年3月不设语言限制地更新了之前对Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、LILACS、CANCERLIT、临床试验注册库、会议记录和参考文献的检索（2008年7月和2013年12月）。我们还联系了相关已发表、未发表和正在进行的试验的专家。
纳入排除标准
研究放射治疗、手术和皮质类固醇治疗成人MESCC的随机对照试验（Randomised Controlled Trials, RCTs）。
资料收集与分析
三位系统综述作者独立筛查并选择试验，评价偏倚风险并提取资料。我们向试验的作者寻求解释说明。在可能的情况下，如果异质性显著，我们使用随机效应模型将相对风险与其95%置信区间进行合并。我们采用GRADE方法评价了整体证据质量。
主要结果
本次更新纳入七项试验，涉及高收入国家的876名（评价了723名）成年受试者（19至87岁）。大多数试验没有偏倚风险。
不同的放射治疗剂量和时间表
两项针对预后不良的MESCC患者的等效性试验评价了不同的放疗剂量和时间表。在其中一项试验中，单剂量（8戈瑞（Gray, Gy））放疗（Radiotherapy, RT）与短程RT（一周内分两次给予16Gy）在短期内增强行走能力方面效果相同（65%比69%; 风险比（risk ratio, RR）=0.93, (95%置信区间（Confidence Interval, CI） [0.82, 1.04]);303名受试者；中等质量证据）。两种方案在短期内减少止痛剂和麻醉剂的使用（34%对比40%; RR =0.85, 95%CI [0.62, 1.16];271名受试者）和维持尿控（90%对比87%; RR=1.03, 95%CI [0.96, 1.1];303名受试者）方面也同样有效（中等质量证据）。在另一项试验中，分程RT（两周内分八次给予30Gy）与短程R在短期内增强步行能力（70%对比68%; RR= 1.02, 95%CI [0.9, 1.15];276名受试者）、减少止痛药和麻醉剂的使用（49%对比38%; RR=1.27, 95%CI [0.96, 1.67];262名受试者）、维持尿控（87%对比90%; RR=0.97, 95%CI [0.93, 1.02];275名受试者）方面没有差别（中等质量证据）。三种RT方案的中位生存期相似（四个月）。与短程放疗相比，单剂量放疗可能更常见局部肿瘤复发（6%对比3%; RR=2.21, 95%CI [0.69, 7.01];303名受试者），而短程放疗可能比分程放疗更常见局部肿瘤复发（4%对比0%; RR=0.1, 95%CI [0.01, 1.72];276名受试者），但这些差异无统计学意义（低质量证据）。三种放疗方案很少出现胃肠道不良反应（中等质量证据），并且未发现严重不良事件或放疗后所致的脊髓病。
我们没有发现比较MESCC患者和预后良好的患者的放疗计划的试验。
手术加放疗对比放疗
在一项有29名受试者参加的小型试验中，椎板切除术加放疗与放疗相比没有优势（极低质量证据）。在另一项因明显获益而提前停止的试验中，减压手术加RT可提高门诊率（84%对比57%; RR=1.48, 95%CI [1.16, 1.90];101名受试者，低质量证据）。在选定的患者中，相比于RT，麻醉剂的使用也可能较低，膀胱控制也可能维持更长时间（低质量证据）。术后中位生存期更长（126天对比100天），但一个月时的生存率（94%对比86%; RR=1.09, 95%CI [0.96, 1.24];101名受试者）没有显著差异（低质量证据）。没有报告严重不良事件。手术的显着益处仅发生在65岁以下的人群中。
高剂量皮质类固醇对比中等剂量或不使用皮质类固醇
来自三个小型试验的数据表明，高剂量类固醇与中等剂量或不使用类固醇相比在增强步行能力（60%对比55%; RR=1.08, 95%CI [0.81, 1.45];3项RCTs,105名受试者）、两年生存率（11%对比10%; RR=1.11, 95%CI [0.24, 5.05];1项RCT,57名受试者）、疼痛减轻（78%对比91%; RR=0.86, 95%CI [0.62, 1.20];1项RCTs,25名受试者）、或尿控（63%对比53%; RR=1.18, 95%CI [0.66, 2.13];1项RCTs,34名受试者；低质量证据）方面可能没有差异。高剂量皮质类固醇发生的严重不良反应更多（17%对比0%; RR=8.02, 95%CI [1.03, 62.37];2项RCTs,77名受试者；中等质量证据）。
纳入的试验均未报告患者的治疗满意度或生活质量。
作者结论
根据目前的证据，脊柱稳定且预计生存期少于6个月的可走动的MESCC成人可能从一剂放疗（8Gy）中获益与从两剂（16Gy）或八剂（30Gy）放疗中获益一样多。我们不确定单剂量与两剂或多剂相比在预防局部肿瘤复发方面是否一样有效。放疗前进行椎板切除术与单纯放疗相比可能没有提供任何益处。减压手术后进行放疗可能会使65岁以下的可行走和不能行走、放疗的预后因素较差、单一区域受压、截瘫时间少于48小时、预计生存期超过6个月的成年人受益。我们不确定高剂量的皮质类固醇对比中等剂量的皮质类固醇或者不注射皮质类固醇是否提供任何益处；但高剂量类固醇可能会显著增加发生严重不良反应的风险。早期发现；基于神经状态、年龄和估计的生存率的治疗对所有治疗方式都至关重要。大部分证据质量低。需要更多试验的高质量证据来阐明当前的不确定性，并且一些研究正在进行中。
译者：张兴悦（北京中医药大学人文学院），审校：杨端虹（北京中医药大学循证医学中心）。2022年7月27日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
