هدف از انجام این مرور چه بود؟
هدف از این مرور آن بود که بدانیم توان‌بخشی کم-بینایی (low vision rehabilitation) می‌تواند کیفیت زندگی (quality of life; QOL) را برای افراد مبتلا به اختلال بینایی بهبود بخشد یا خیر. نویسندگان مرور کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ این سوال گردآوری و آنالیز کرده و 44 مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
به نظر نمی‌رسد که توان‌بخشی کم-بینایی تاثیر مهمی بر QOL مرتبط با سلامت داشته باشد، اما شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که برخی از مداخلات توان‌بخشی کم-بینایی، به‌ویژه درمان‌های روان‌شناختی و روش‌های تقویت بینایی، ممکن است QOL مرتبط با بینایی را در افراد مبتلا به کم-بینایی در مقایسه با مراقبت‌های معمول بهبود بخشد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
فردی که دچار اختلال بینایی است، برای دیدن با مشکل مواجه می‌شود. اگر از دست دادن بینایی را نتوان با عینک یا لنزهای چشمی اصلاح کرد یا به روش دیگری درمان کرد، توان‌بخشی کم-بینایی ممکن است به بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا به اختلال بینایی کمک کند.
انواع مختلفی از توان‌بخشی کم-بینایی وجود دارد که عبارتند از:
• درمان‌های روان‌شناختی و برنامه‌های گروهی برای کمک به افراد برای سازگاری با از دست دادن دائمی بینایی و بهبود بهزیستی (well-being).
• روش‌های تقویت بینایی مانند آموزش استفاده از دستگاه‌های بزرگ‌نمایی یا دیگر فناوری‌ها یا آموزش مهارت‌های بهبود استفاده از بینایی باقیمانده در زندگی روزمره.
• برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای، که ممکن است شامل استفاده از دستگاه‌های بزرگ‌نمایی و درمان‌های روان‌شناختی و هم‌چنین خدمات دیگر، از جمله در منزل بیماران باشد.
• دیگر انواع خدمات توان‌بخشی که کمتر شایع هستند مانند آموزش تعادل یا برنامه‌های بی‌خطری مداخله در منزل.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
نویسندگان مرور کاکرین 44 مطالعه را در زمینه توان‌بخشی کم-بینایی و QOL شناسایی کردند.
بیشتر این مطالعات در زمینه خدمات توان‌بخشی بینایی در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. بسیاری از شرکت‌کنندگان این مطالعات مسن‌تر بوده و مبتلا به دژنراسیون ماکولار (macular degeneration). این مطالعات درمان‌های روان‌شناختی و برنامه‌های گروهی، روش‌های تقویت بینایی و هم‌چنین برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای را در نظر گرفتند. در این مطالعات، افراد مبتلا به اختلال بینایی پرسش‌نامه‌هایی را درباره سلامت عمومی، و بینایی خود یا دیگر جنبه‌های بهزیستی تکمیل کردند.
در مقایسه با افرادی که برای از دست دادن بینایی خود، توان‌بخشی کم-بینایی دریافت نکردند:
• افرادی که برای از دست دادن بینایی درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی دریافت کردند، ممکن است دچار این موارد شوند:
⇐ عدم بهبودی QOL مرتبط با سلامت (قطعیت بسیار پائین)؛
⇐ بهبودی اندک در QOL مرتبط با بینایی (قطعیت پائین).
• افرادی که برای از دست دادن بینایی روش‌های تقویت بینایی دریافت کردند، ممکن است دچار موارد زیر شوند:
⇐ بهبودی اندک در QOL مرتبط با بینایی (قطعیت بسیار پائین)؛
⇐ (هیچ داده‌ای در مورد QOL مرتبط با سلامت وجود نداشت).
• افرادی که برای از دست دادن بینایی برنامه توان‌بخشی چند-رشته‌ای دریافت کردند، ممکن است دچار موارد زیر شوند:
⇐ بهبودی اندک یا عدم بهبود QOL مرتبط با سلامت (قطعیت بسیار پائین)؛
⇐ بهبودی جزئی در QOL مرتبط با بینایی، به ویژه اگر از یک برنامه فشرده استفاده شود (قطعیت بسیار پائین).
در مقایسه با افرادی که برای از دست دادن بینایی خود، مراقبت معمول دریافت کردند:
• افرادی که برای از دست دادن بینایی درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی دریافت کردند، ممکن است دچار این موارد شوند:
⇐ بهبودی اندک یا عدم بهبودی QOL مرتبط با سلامت (قطعیت بسیار پائین) یا QOL مرتبط با بینایی (قطعیت پائین).
• افرادی که برای از دست دادن بینایی روش‌های تقویت بینایی دریافت کردند، ممکن است با موارد زیر روبه‌رو شوند:
⇐ بهبودی اندک یا عدم بهبود QOL مرتبط با سلامت (قطعیت بسیار پائین)؛
⇐ بهبودی جزئی در QOL مرتبط با بینایی (قطعیت متوسط).
• افرادی که برای از دست دادن بینایی برنامه توان‌بخشی چند-رشته‌ای دریافت کردند، ممکن است دچار موارد زیر شوند:
⇐ بهبودی اندک یا عدم بهبودی QOL مرتبط با سلامت (قطعیت بسیار پائین) یا QOL مرتبط با بینایی (قطعیت پائین).
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه درمان‌های روان‌شناختی تاثیر مثبتی بر عزت نفس (قطعیت بسیار پائین) و افسردگی (شواهد با قطعیت متوسط) دارند.
شواهدی وجود نداشت که حاکی از آسیب (عوارض جانبی) توان‌بخشی باشد، اما داده‌ها محدود بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور کاکرین برای یافتن مطالعاتی که تا 18 سپتامبر 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختند.
در این مرور کاکرین، هیچ شواهدی مبنی بر مزیت انواع مختلف مداخلات توان‌بخشی کم-بینایی برای HRQOL یافت نشد. در مطالعاتی که درمان‌های روان‌شناختی یا روش‌های تقویت بینایی را با گروه‌های مقایسه فعال مقایسه کردند، به ترتیب شواهدی را با قطعیت پائین و متوسط مبنی بر یک مزیت کوچک برای VRQOL پیدا کردیم.
نوع توان‌بخشی بین مطالعات، حتی درون گروه‌های مداخله متفاوت بود، اما مزایای آن، حتی اگر با گروه‌های کنترل فعال مقایسه شود، مشخص شد. مطالعات روی بزرگسالان مبتلا به اختلال بینایی عمدتا در سنین بالاتر انجام شدند، که در کشورهایی با سطح درآمد بالا زندگی می‌کنند و اغلب مبتلا به AMD هستند. اکثر مطالعات وارد شده در زمینه توان‌بخشی کم-بینایی، پیگیری کوتاهی داشتند.
علی‌رغم این محدودیت‌ها، جهت‌گیری هم‌سو و سازگار تاثیرات در این مرور به سمت مزیت، انجام فعالیت‌های پژوهشی بیشتر را با کیفیت روش‌شناسی بهتر از جمله تاثیرات نگهداری طولانی‌تر و هزینه‌های چندین نوع توان‌بخشی کم-بینایی توجیه می‌کند. انجام پژوهش در مورد مکانیسم‌های کار اجزای مداخلات توان‌بخشی در محیط‌های مختلف، از جمله کشورهایی با سطح درآمد پائین، نیز مورد نیاز است.
هدف از ارائه توان‌بخشی کم-بینایی (low vision rehabilitation)، بهینه‌سازی استفاده از بینایی باقیمانده به دنبال از دست دادن شدید بینایی است، اما آموزش مهارت‌هایی به منظور بهبود عملکرد بینایی در زندگی روزمره نیز از اهداف این نوع توان‌بخشی به حساب می‌آید. اهداف دیگر شامل کمک به افراد برای سازگاری با از دست دادن دائمی بینایی و بهبود عملکرد روانی‌اجتماعی آنها است. این مهارت‌ها باعث استقلال و مشارکت فعال بیمار در جامعه می‌شود. توان‌بخشی کم-بینایی در نهایت باید کیفیت زندگی (quality of life; QOL) را برای افراد مبتلا به اختلال بینایی بهبود بخشد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات توان‌بخشی کم-بینایی بر QOL مرتبط با سلامت (health-related QOL; HRQOL)، QOL مرتبط با بینایی (vision-related QOL; VRQOL) یا عملکرد بینایی و دیگر پیامدهای گزارش شده مرتبط‌تر توسط بیمار در بزرگسالان مبتلا به اختلال بینایی.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مرتبط و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا 18 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که HRQOL؛ VRQOL و پیامدهای مربوط به بزرگسالان مبتلا به اختلال بینایی غیر-قابل برگشت (irreversible) (معیارهای سازمان جهانی بهداشت) را بررسی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که مداخلات توان‌بخشی را با کنترل فعال یا غیر-فعال مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 44 مطالعه (73 گزارش) انجام‌شده را در آمریکای شمالی، استرالیا، اروپا و آسیا وارد کردیم. با توجه به تنوع بالینی مداخلات توان‌بخشی کم-بینایی، مطالعات به چهار گروه از انواع مداخلات (و مقایسه‌کننده) مرتبط طبقه‌بندی شدند: (1) درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی، (2) روش‌های تقویت بینایی، (3) برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای، (4) برنامه‌های دیگر. مقایسه‌کننده‌ها عبارت بودند از عدم-مراقبت یا لیست انتظار به عنوان گروه کنترل غیر-فعال، مراقبت معمول یا دیگر گروه‌های کنترل فعال. شرکت‌کنندگانی که در مطالعات گزارش‌شده حضور داشتند، عمدتا افراد مسن‌تر مبتلا به اختلال بینایی یا نابینایی، اغلب در نتیجه دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD) بودند. محیط‌های مطالعه اغلب بیمارستان‌ها یا مراکز خدمات توان‌بخشی کم-بینایی بودند. در اکثر مطالعات، تاثیرات مداخله در کوتاه-مدت (شش ماه یا کمتر) اندازه‌گیری شدند. همه مطالعات منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند، اما آنهایی که به این موضوع اشاره داشتند، توسط سرمایه‌گذاران دولتی یا غیر-انتفاعی تامین شدند (N = 31)، به جز دو مطالعه.
در مقایسه با مقایسه‌کننده‌های غیر-فعال، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین مبنی بر تاثیر غیر-سودمند مداخله بر HRQOL یافتیم که برای درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی به‌طور غیر-دقیق تخمین زده شدند (SMD: 0.26؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.80؛ 183 شرکت‌کننده، 1 مطالعه)، تخمین غیر-دقیق حاکی از تاثیری اندک یا عدم تاثیر برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای است (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.21؛ 183 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%)؛ هیچ داده‌ای برای روش‌های تقویت بینایی یا دیگر برنامه‌ها در دسترس نبود. با توجه به VRQOL، شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین حاکی از مزیت تخمینی غیر-دقیق با درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی (SMD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.08؛ 2 مطالعه؛ I2 = 24%) و روش‌های تقویت بینایی (SMD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.15؛ 262 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 34%) یافتیم. دو مطالعه با استفاده از برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای نتایج مفید اما متناقضی را نشان دادند، یک مطالعه که در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت و از توان‌بخشی فشرده استفاده کرد، تاثیر بسیار بزرگ و قابل‌توجه (SMD: -1.64؛ 95% CI؛ 2.05- تا 1.24-) و مطالعه دیگر یک تاثیر کوچک و نامطمئن (SMD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.90- تا 0.07) را ثبت کردند.
در مقایسه با گروه‌های مقایسه فعال، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین حاکی از تاثیرات کوچک یا عدم تاثیرات مفید مداخله بر HRQOL یافتیم که با درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی، شامل عدم-تفاوت، به طور غیر-دقیق تخمین زده شدند (SMD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.20؛ 600 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 67%). هم‌چنین شواهدی را با قطعیت بسیار پائین از تاثیرات مفید کوچک یا عدم تاثیر با استفاده از روش‌های تقویت بینایی (SMD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.09؛ 443 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%) و برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای (SMD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.12؛ 375 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%) یافتیم که به طور غیر-دقیق تخمین زده شدند. با توجه به VRQOL، شواهدی را با قطعیت پائین حاکی از تاثیرات کوچک یا عدم تاثیر مفید با درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.01؛ 1245 شرکت‌کننده، 7 مطالعه؛ I2 = 19%) و شواهدی را با قطعیت متوسط حاکی از تاثیرات کوچک با روش‌های تقویت بینایی (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.08-؛ 660 شرکت‌کننده، 7 مطالعه؛ I2 = 16%) یافتیم که تخمینی غیر-دقیق بودند. با برنامه‌های توان‌بخشی چند-رشته‌ای هیچ مزیت بیشتری یافت نشد (SMD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.20؛ 464 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
از میان پیامدهای ثانویه، شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر یک مزیت قابل‌توجه و بزرگ، اما با تخمین غیر-دقیق، بر خود-کارآمدی یا عزت نفس برای درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی در برابر لیست انتظار یا عدم مراقبت یافت شد (SMD: -0.85؛ 95% CI؛ 1.48- تا 0.22-؛ 456 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 91%). علاوه بر این، شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر مزیت تخمینی قابل‌توجه و بزرگ بر افسردگی برای درمان‌های روان‌شناختی و/یا برنامه‌های گروهی در برابر لیست انتظار یا عدم-مراقبت یافت شد (SMD: -1.23؛ 95% CI؛ 2.18- تا 0.28-؛ 456 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 94%)، شواهد با قطعیت متوسط حاکی از یک مزیت کوچک در برابر مراقبت معمول بود (SMD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.04-؛ 1334 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ I2 = 0%). در مطالعات معدودی که در آنها عوارض جانبی (جدی) گزارش شد، به نظر می‌رسید که این موارد با توان‌بخشی کم-بینایی ارتباطی نداشته باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.