پیشینه
هنگامی که افراد در ناحیه شکم تحت جراحی قرار می‌گیرند، سیستم گوارشی ممکن است برای چند روز از کار بی‌افتد. این وضعیت ایلئوس (ileus) نامیده شده و می‌تواند دردناک و ناراحت کننده باشد. ایلئوس علل مختلفی دارد، و راه‌های مختلفی برای درمان یا پیشگیری از آن وجود دارد. یکی از راه‌های ممکن برای پیشگیری از آن جویدن آدامس است. این ایده وجود دارد که جویدن آدامس بدن را فریب می‌دهد تا فکر کند در حال خوردن است و باعث می‌شود سیستم گوارش دوباره شروع به کار کند. انجام این مرور مهم است زیرا ایلئوس شایع است: تخمین زده می‌شود که تا یک سوم افرادی که جراحی روده دارند از ایلئوس رنج می‌برند.
یافته‌های اصلی
این مرور 81 مطالعه مرتبط را پیدا کرد که در مجموع بیش از 9000 شرکت‌کننده را به‌کار گرفتند. این مطالعات عمدتا بر افرادی متمرکز بودند که جراحی روده یا زایمان سزارین انجام دادند، اما در مورد انواع جراحی‌های دیگر نیز مطالعاتی وجود داشت. مطالعات کمی روی کودکان انجام شدند. اغلب مطالعات دارای کیفیت پائین بودند، که ممکن است به این معنا باشد که نتایج آنها کمتر قابل اعتماد است. شواهدی را یافتیم که افرادی که پس از جراحی آدامس جویدند، زودتر از افرادی که آدامس نجویدند، گاز را عبور داده و حرکات روده‌ای را داشتند. هم‌چنین شواهدی را پیدا کردیم که افرادی که پس از جراحی آدامس جویدند، کمی زودتر از افرادی که آدامس نجویدند، صداهای روده‌ای (صداهای غرغر که با گوشی پزشکی روی از روی شکم شنیده می‌شوند) آنها شنیده شد. بین افرادی که آدامس جویدند یا نجویدند، تفاوت کمی در طول مدت بستری در بیمارستان وجود داشت. هیچ تفاوتی در عوارض (مانند عفونت یا مرگ‌ومیر) بین افرادی که آدامس جویده بودند یا نجویدند، وجود نداشت. هم‌چنین هیچ تفاوتی در هزینه کلی درمان بین افرادی که آدامس جویده بودند یا نجویدند، به دست نیامد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی وجود دارد که جویدن آدامس پس از جراحی ممکن است به بهبود سیستم گوارشی کمک کند. با این حال، مطالعات گنجانده شده در این مرور عموما از کیفیت پائینی برخوردار هستند، به این معنی که نتایج آنها ممکن است قابل اعتماد نباشند. هم‌چنین می‌دانیم که عوامل زیادی بر ایلئوس تاثیر می‌گذارند و برنامه‌های درمانی مدرن سعی در کاهش خطر ابتلا به ایلئوس دارند. بنابراین برای بررسی بیشتر استفاده از آدامس پس از جراحی، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است که بزرگ‌تر، با کیفیت بهتر، و شامل انواع مختلف جراحی بوده، و تغییرات اخیر را در سیستم مراقبت سلامت نیز در نظر داشته باشند.
این مرور شواهدی را مبنی بر مزیت CG پس از جراحی در بهبود ریکاوری عملکرد GI شناسایی کرد. با این حال، پژوهش‌ها تا به امروز عمدتا بر CS و CRS متمرکز بوده و عمدتا شامل کارآزمایی‌های کوچک و با کیفیت ضعیف بودند. بسیاری از مولفه‌های برنامه ERAS ایلئوس را نیز هدف قرار می‌دهند، بنابراین مزایای CG در کنار ERAS ممکن است کاهش یابد، همانطور که در این مرور مشاهده کردیم. بنابراین انجام RCTهای بزرگ‌تر و با کیفیت بهتر در یک محیط ERAS در شاخه‌های جراحی گسترده‌تر به منظور بهبود پایه شواهد برای استفاده از CG پس از جراحی مورد نیاز است.
ایلئوس (ileus) معمولا پس از جراحی شکم ایجاد شده و با عوارض و افزایش طول مدت بستری در بیمارستان (length of hospital stay; LOHS) همراه است. شروع ایلئوس چند عاملی بوده، و انواع روش‌های پیشگیرانه مختلف برای آن بررسی شده است. فرض بر این است که جویدن آدامس (chewing gum; CG) با تحریک بهبود زودهنگام عملکرد دستگاه گوارش (gastrointestinal; GI) از طریق تحریک سفالو-وگال (cephalo-vagal) باعث کاهش ایلئوس پس از جراحی می‌شود. مرور جامعی از تاثیر این مداخله در جراحی شکم وجود ندارد.
بررسی اینکه جویدن آدامس پس از جراحی باعث تسریع بازگشت عملکرد دستگاه گوارش می‌شود یا خیر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از طریق Ovid)؛ MEDLINE (از طریق PubMed)؛ EMBASE (از طریق Ovid)؛ CINAHL (از طریق EBSCO) و ISI Web of Science (جون 2014) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات شناسایی شده و مرورهای قبلی و مرورهای سیستماتیک را به‌طور دستی جست‌وجو کرده، و با شرکت‌های CG تماس گرفتیم تا در مورد هر گونه مطالعه‌ای که از محصولات آنها استفاده کردند، اطلاعاتی را جویا شویم. مطالعات پیشنهاد شده و در حال انجام را از clinicaltrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و متارجیستر از کارآزمایی‌های کنترل شده (meta Register of Controlled Trials) شناسایی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) کامل شده‌ای را وارد کردیم که از CG پس از جراحی به عنوان مداخله در مقایسه با گروه کنترل استفاده کردند.
دو نویسنده به طور مستقل از هم داده‌ها را جمع‌آوری کرده و کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار اقتباس شده خطر سوگیری (risk of bias; ROB) کاکرین ارزیابی و اختلافات را با بحث و گفت‌وگو حل کردند. کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. مطالعات به زیر گروه‌هایی تقسیم شدند: جراحی کولورکتال (colorectal surgery; CRS)، زایمان سزارین (caesarean section; CS) و دیگر جراحی‌ها (other surgery; OS). تاثیر CG را بر زمان سپری شده تا خروج اولین گاز شکم (time to first flatus; TFF)، زمان سپری شده تا آغاز حرکت روده (time to bowel movemen; TBM)؛ LOHS و زمان سپری شده تا شنیده شدن صداهای روده (time to bowel sounds; TBS) از طریق متاآنالیز با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی ارزیابی کردیم. تاثیر کیفیت مطالعه، تخمین‌های روش‌شناسی (methodology) نویسندگان مرور و استفاده از برنامه‌های تسریع بهبودی پس از جراحی (Enhanced Recovery After Surgery; ERAS) را با استفاده از آنالیز حساسیت (sensitivity) بررسی کردیم. برای بررسی اینکه محل جراحی یا نمرات ROB میزان تخمین اثرگذاری مداخله را بر پیامدهای پیوسته (continuous outcome) پیش‌بینی می‌کنند یا خیر، از متا-رگرسیون استفاده کردیم. فراوانی عوارض، و توصیفات تحمل‌پذیری آدامس و هزینه را گزارش کردیم.
تعداد 81 مطالعه را با 9072 شرکت‌کننده برای گنجاندن در این مرور شناسایی کردیم. بسیاری از مطالعات را در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) طبقه‌بندی کردیم. شواهد آماری وجود داشت مبنی بر اینکه استفاده از CG باعث کاهش TFF شد [کاهش کلی 10.4 ساعت (95% CI؛ 11.9-؛ 8.9-): 12.5 ساعت (95% CI؛ 17.2-؛ 7.8-) در CRS؛ 7.9 ساعت (95% CI؛ 10.0-؛ 5.8-) در CS؛ 10.6 ساعت (95% CI؛ 12.7-؛ 8.5-) در OS]. از سوی دیگر، شواهد آماری نشان داد استفاده از CG باعث کاهش TBM شد [کاهش کلی 12.7 ساعت (95% CI؛ 14.5-؛ 10.9-): 18.1 ساعت (95% CI؛ 25.3-؛ 10.9-) در CRS؛ 9.1 ساعت (95% CI؛ 11.4-؛ 6.7-) در CS؛ 12.3 ساعت (95% CI؛ 14.9-؛ 9.7-) در OS]. شواهد آماری وجود داشت مبنی بر اینکه استفاده از CG باعث کاهش جزئی در LOHS شد [کاهش کلی 0.7 روز (95% CI؛ 0.8-؛ 0.5-): 1.0 روز در CRS؛ (95% CI؛ 1.6-؛ 0.4-)، 0.2 روز (95% CI؛ 0.3-؛ 0.1-) در CS؛ 0.8 روز (95% CI؛ 1.1-؛ 0.5-) در OS]. شواهد آماری وجود داشت مبنی بر اینکه استفاده از CG باعث کاهش جزئی در TBS شد [کاهش کلی 5.0 ساعت (95% CI؛ 6.4-؛ 3.7-): 3.21 ساعت (95% CI؛ 7.0-؛ 0.6) در CRS؛ 4.4 ساعت؛ 95% CI؛ 5.9-؛ 2.8-) در CS؛ 6.3 ساعت (95% CI؛ 8.7-؛ 3.8-) در OS]. اندازه تاثیرگذاری در CRS بزرگ‌ترین و در CS کوچک‌ترین بود. شواهد آماری مبنی بر وجود ناهمگونی در تمام آنالیزها به غیر از TBS در CRS به دست آمد.
تفاوت کمی در مورتالیتی، خطر عفونت و نرخ بستری مجدد بین گروه‌ها دیده شد. برخی از مطالعات کاهش تهوع و استفراغ و سایر عوارض را در گروه مداخله گزارش کردند. CG به‌طور کلی توسط شرکتکنندگان به خوبی تحمل شد. در دو مطالعه که این پیامد را گزارش کردند، تفاوت کمی در هزینه بین گروه‌ها وجود داشت.
نتایج آنالیز حساسیت (sensitivity) بر اساس کیفیت مطالعات و استحکام تخمین‌های مرور هیچ تفاوت بالینی مهمی را در تخمین‌های اثرگذاری نشان ندادند. آنالیز حساسیت در مطالعات ERAS اندازه تاثیرگذاری کوچک‌تر را در TFF، و اندازه تاثیرگذاری بزرگ‌تر را در TBM نشان داد، هیچ تفاوتی بین گروه‌ها برای LOHS وجود نداشت.
آنالیز متا-رگرسیون نشان داد که محل جراحی با میزان اندازه تاثیرگذاری بر LOHS (همه زیر گروه‌های جراحی)، و TFF و TBM (فقط زیر گروه‌های CS و CRS) مرتبط است. هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه نمره ROB میزان اندازه تاثیرگذاری را بر هر پیامدی پیش‌بینی می‌کند. هیچ کدام از متغیرها ناهمگونی شناسایی شده را بین مطالعات توضیح ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.