فیزیوتراپی قفسه سینه در درمان پنومونی در بزرگسالان

سوال مطالعه مروری

آیا فیزیوتراپی قفسه سینه به عنوان یک درمان حمایتی برای بزرگسالان مبتلا به پنومونی (pneumonia)، موثر و بی‌خطر است؟

پیشینه

پنومونی یکی از شایع‌ترین مشکلات سلامت است که همه گروه‌های سنی را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها پایه اصلی درمان پنومونی هستند، در حالی که برخی از درمان‌های حمایتی دیگر مانند اکسیژن مکمل نیز ممکن است در بهبود پیامدهای بیمار مفید باشند. فیزیوتراپی قفسه سینه، یک تکنیک پاک‌سازی راه‌های هوایی، به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک درمان حمایتی برای مدیریت بالینی پنومونی در بزرگسالان، بدون شواهد قابل اعتماد، مورد استفاده قرار گرفته است.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا می 2022 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

هشت مطالعه را شامل 974 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. دو مطالعه جدید (540 شرکت‌کننده) را در این نسخه به‌روز شده گنجاندیم. تمام مطالعات شامل بیماران بستری در بیمارستان بودند. این مطالعات به پنج نوع فیزیوتراپی قفسه سینه پرداختند، یعنی فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (تکنیک‌های دستی برای کمک به پاک‌سازی خلط)، چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (مجموعه‌ای از تمرینات تنفسی برای کمک به پاک‌سازی خلط)، درمان دست‌کاری استئوپاتیک (osteopathic manipulative treatment; OMT) (یک روش درمانی برای اعمال نیروهای هدایت‌شونده به صورت دستی توسط فیزیوتراپیست برای بهبود عملکرد تنفسی و پاک‌سازی خلط)، فشار بازدمی مثبت (استفاده از دستگاهی که مقاومت جریان هوا را برای بهبود پاک‌سازی خلط افزایش می‌دهد)، و نوسانات دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا (ارتعاش دیواره قفسه سینه با دستگاه تخصصی برای تقویت پاک‌سازی خلط).

نتایج کلیدی

1. مرگ‌ومیر

فیزیوتراپی معمول قفسه سینه، OMT، و نوسانات دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی یا درمان دارونما (placebo)) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کاهش مرگ‌ومیر داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

2. نرخ درمان قطعی

OMT (در برابر درمان دارونما) ممکن است نرخ درمان قطعی را، بر اساس تعریف ارائه‌شده توسط نویسندگان مطالعه، بهبود بخشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است. فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) و چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود نرخ درمان قطعی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

3. طول مدت بستری در بیمارستان

فشار بازدمی مثبت (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است میانگین مدت بستری در بیمارستان را تا 1.4 روز کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است. OMT، فیزیوتراپی معمول قفسه سینه، و چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (در برابر درمان دارونما یا عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان بستری در بیمارستان داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

4. مدت تب

فشار بازدمی مثبت (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است میانگین مدت تب را تا 0.7 روز کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است. فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) یا OMT (در برابر درمان دارونما) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان تب داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

5. مدت زمان مصرف آنتی‌بیوتیک

OMT (در برابر درمان دارونما) و چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان مصرف آنتی‌بیوتیک داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

6. مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)

نوسانات دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است مدت بستری در ICU را تا 3.8 روز در افراد مبتلا به پنومونی شدید که ونتیلاسیون مکانیکی دریافت کردند (استفاده از دستگاهی برای کمک به تنفس افراد) کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

7. مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی

نوسانات دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را تا سه روز در افراد مبتلا به پنومونی شدید که ونتیلاسیون مکانیکی دریافت کردند، کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

8. عوارض جانبی (رویدادهای ناخواسته که باعث آسیب به بیمار می‌شوند)

یک مطالعه سه عارضه جانبی جدی (مشخص نشده) را گزارش کرد که باعث خروج زودهنگام شرکت‌کنندگان پس از OMT شد. یک مطالعه عوارض جانبی را به صورت تندرنس عضلانی کوتاه‌-مدت پس از درمان در دو شرکت‌کننده گزارش کرد. مطالعه دیگر بروز هیچ موردی را از عوارض جانبی گزارش نکرد.

قطعیت شواهد

به‌طور خلاصه، به دلیل محدودیت‌های پژوهشی، تعداد کم شرکت‌کنندگان و/یا عدم-دقت در نتایج، قطعیت شواهد در سطح بسیار پائین است (تاثیرات تخمین زده شده درمان بسیار غیر-دقیق بودند). شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که برخی از فیزیوتراپی‌ها ممکن است مدت بستری در بیمارستان، مدت تب، مدت زمان درمان آنتی‌بیوتیکی و بستری در ICU و هم‌چنین استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را اندکی کوتاه کنند، اما این یافته نیاز به بررسی بیشتر دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

گنجاندن دو کارآزمایی جدید در این نسخه به‌روز شده، نتیجه‌گیری‌های اصلی این مرور اصیل را تغییر نداد. شواهد فعلی در مورد تاثیر فیزیوتراپی قفسه سینه بر بهبود نرخ مورتالیتی و درمان قطعی در بزرگسالان مبتلا به پنومونی بسیار نامطمئن است. برخی از فیزیوتراپی‌ها ممکن است مدت بستری در بیمارستان، مدت زمان تب و بستری شدن در ICU و هم‌چنین ونتیلاسیون مکانیکی را اندکی کوتاه کنند. با این حال، همه این یافته‌ها بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است و نیاز به تائید بیشتری دارند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

علیرغم وجود شواهد متناقض، فیزیوتراپی قفسه سینه به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک درمان کمکی برای بزرگسالان مبتلا به پنومونی (pneumonia) استفاده می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر و در سال 2013 به‌روز‌ شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) انجام فیزیوتراپی قفسه سینه در مدیریت درمانی پنومونی در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا می 2022 به‌روز کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق OvidSP؛ MEDLINE از طریق OvidSP (از سال 1966)؛ Embase از طریق embase.com (از سال 1974)، Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (از سال 1929)؛ CINAHL از طریق EBSCO (از سال 2009)، و پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (Chinese Biomedical Literature Database; CBM) (از سال 1978).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCT‌هایی که به ارزیابی اثربخشی فیزیوتراپی قفسه سینه در درمان پنومونی در بزرگسالان پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین بهره بردیم.

نتایج اصلی: 

دو کارآزمایی جدید را در این نسخه به‌روز شده قرار دادیم (540 شرکت‌کننده)، در مجموع هشت RCT گنجانده شدند (974 شرکت‌کننده). چهار RCT در ایالات متحده، دو مورد در سوئد، یک مورد در چین، و یک مورد در بریتانیا انجام شدند. این مطالعات پنج نوع فیزیوتراپی قفسه سینه را بررسی کردند: فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه؛ درمان دست‌کاری استئوپاتی ((osteopathic manipulative treatment; OMT)، شامل مهار پارا-اسپینال، بالا بردن دنده‌ها و رهاسازی میوفاشیال است)؛ چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (شامل کنترل فعال تنفس، تمرینات انبساط قفسه سینه، و تکنیک‌های بازدمی اجباری می‌شود)؛ فشار بازدمی مثبت؛ و نوسانات دیواره قفسه سینه (chest wall oscillation) با فرکانس بالا.

چهار کارآزمایی را در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) و چهار کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم.

فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود مورتالیتی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (خطر نسبی (RR): 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 7.13؛ 2 کارآزمایی، 225 شرکت‌کننده؛ I² = 0%). OMT (در برابر دارونما (placebo)) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود مورتالیتی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.50؛ 3 کارآزمایی، 327 شرکت‌کننده؛ I² = 0%). به‌طور مشابه، نوسانات دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) نیز ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود مورتالیتی داشته باشد، اما سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.29؛ 1 کارآزمایی، 286 شرکت‌کننده).

فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود نرخ درمان قطعی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.55؛ 2 کارآزمایی، 225 شرکت‌کننده؛ I² = 85%). چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود نرخ درمان قطعی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.23؛ 1 کارآزمایی، 32 شرکت‌کننده). OMT (در برابر دارونما) ممکن است نرخ درمان قطعی را بهبود بخشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.51؛ 2 کارآزمایی، 79 شرکت‌کننده؛ I² = 0%).

OMT (در برابر دارونما) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میانگین مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (تفاوت میانگین (MD): 1.08- روز؛ 95% CI؛ 2.39- تا 0.23؛ 3 کارآزمایی؛ 333 شرکت‌کننده؛ I² = 50%). فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی، MD؛ 0.7 روز؛ 95% CI؛ 1.39- تا 2.79؛ 1 کارآزمایی، 54 شرکت‌کننده) و چرخه فعال تکنیک‌های تنفس (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی، MD؛ 1.4 روز؛ 95% CI؛ 0.69- تا 3.49؛ 1 کارآزمایی، 32 شرکت‌کننده) نیز ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشند، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است. فشار بازدمی مثبت (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است میانگین مدت بستری در بیمارستان را تا 1.4 روز کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (MD؛ 1.4- روز؛ 95% CI؛ 2.77- تا 0.03-؛ 1 کارآزمایی، 98 شرکت‌کننده).

فشار بازدمی مثبت (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است طول دوره تب را تا 0.7 روز کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (MD؛ 0.7- روز؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.04-؛ 1 کارآزمایی، 98 شرکت‌کننده). فیزیوتراپی معمول قفسه سینه (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی، MD؛ 0.4 روز؛ 95% CI؛ 1.01- تا 1.81؛ 1 کارآزمایی، 54 شرکت‌کننده) و OMT (در برابر دارونما، MD؛ 0.6 روز؛ 95% CI؛ 1.60- تا 2.80؛ 1 کارآزمایی، 21 شرکت‌کننده) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت تب داشته باشند، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

OMT (در برابر دارونما) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میانگین مدت درمان آنتی‌بیوتیکی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (MD؛ 1.07- روز؛ 95% CI؛ 2.37- تا 0.23؛ 3 کارآزمایی؛ 333 شرکت‌کننده؛ I² = 61%). چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (در برابر عدم انجام فیزیوتراپی) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمان کلی درمان آنتی‌بیوتیکی داشته باشد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (MD؛ 0.2 روز؛ 95% CI؛ 4.39- تا 4.69؛ 1 کارآزمایی، 32 شرکت‌کننده).

نوسانات دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا به اضافه لاواژ آلوئولی فیبروبرونکوسکوپی (fibrobronchoscope alveolar lavage) (در برابر لاواژ آلوئولی فیبروبرونکوسکوپی به‌تنهایی) ممکن است MD مربوط به مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) را تا 3.8 روز (MD؛ 3.8- روز؛ 95% CI؛ 5.00- تا 2.60-؛ 1 کارآزمایی؛ 286 شرکت‌کننده) و MD مربوط به مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را تا سه روز (MD؛ 3- روز؛ 95% CI؛ 3.68- تا 2.32-؛ 1 کارآزمایی، 286 شرکت‌کننده) کاهش دهد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است.

یک کارآزمایی بروز تندرنس گذرای عضلانی پس از OMT را در دو شرکت‌کننده گزارش کرد. در کارآزمایی دیگر، سه عارضه جانبی جدی منجر به خروج زودهنگام بیماران پس از OMT شد. یک کارآزمایی بروز هیچ عارضه جانبی را پس از درمان فشار بازدمی مثبت گزارش نکرد.

محدودیت‌های این مرور، حجم نمونه کوچک و نامشخص یا خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری