بررسی مداخلات غیر-بالینی برای کاهش زایمان سزارین غیر-ضروری

هدف این مطالعه مروری چیست؟

هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم مداخلات غیر-بالینی، که هدف آن کاهش زایمان‌های سزارین غیر-ضروری بود، مانند ارائه آموزش به کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت و مادران، ایمن و موثر هستند یا خیر. این مرور برای اولین بار در سال 2011 منتشر شد. این نسخه به‌روز شده مرور دستورالعمل جدید WHO را اعلام خواهد کرد و دامنه آن توسط گروه توسعه WHO برای این دستورالعمل اعلام شد.

پیام‌های کلیدی

ما طیف گسترده‌ای را از مداخلات غیر-بالینی مورد بررسی قرار دادیم که هدف آنها کاهش زایمان‌های سزارین غیر-ضروری و اغلب در کشورهای با سطح درآمد بالا بود. بر اساس شواهد با کیفیت بالا، مداخلات اندکی برای کاهش نرخ زایمان سزارین بدون عوارض جانبی بر پیامدهای مادران و نوزادان نشان داده شده است. هدف این مداخلات عمدتا به متخصصان مراقبت سلامت (پرستاران، ماماها، پزشکان) بوده و شامل استفاده از: دستورالعمل‌های بالینی همراه با دومین نظر اجباری برای اندیکاسیون زایمان سزارین؛ دستورالعمل‌های بالینی همراه با رسیدگی و بازخورد در مورد شیوه‌های زایمان سزارین و رهبران فکری (متخصص زایمان/زنان) برای ارائه آموزش به متخصصان مراقبت سلامت.

در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟

زایمان سزارین عملی است که برای پیشگیری و کاهش عوارض زایمان استفاده می‌شود. در حالی که این پروسیجر می‌تواند یک روش نجات دهنده زندگی برای مادر و نوزاد باشد، زایمان سزارین بدون آسیب نیست و باید در صورت لزوم انجام شود. زایمان‌های سزارین در میان عوارض دیگر، احتمال خونریزی، عفونت مادران و مشکلات تنفسی نوزاد را افزایش می‌دهند. تعداد زایمان‌های سزارین انجام شده در سراسر جهان افزایش یافته است. در حالی که ممکن است علل پزشکی برای این افزایش وجود داشته باشد، عوامل دیگری مانند راحتی پزشک و ترس مادران، نیز می‌تواند مسئول این افزایش باشند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

ما در این مرور 29 مطالعه را وارد کردیم. بیشتر مطالعات (20 مطالعه) در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند؛ هیچ مطالعه‌ای در کشورهای با سطح درآمد پائین انجام نشد.

کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا. کیفیت بسیار پائین بدان معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که اطمینان زیادی به این نتایج داریم.

به‌طور کلی، هشت مورد را از 29 مداخله وارد شده در این مرور یافتیم که با توجه به شواهد با کیفیت پائین، متوسط یا بالا، تاثیر مثبتی بر حداقل یکی از پیامدهای اصلی ما داشته باشد، و هیچ شواهدی با کیفیت متوسط یا بالا در مورد آسیب وجود نداشت:

مداخلات با هدف زنان یا خانواده‌ها: ارائه کارگاه‌های آموزشی زایمان برای مادران و زوجین؛ برنامه‌های آموزشی آرام‌سازی به رهبری پرستاران؛ برنامه‌های پیشگیرانه روانی‌اجتماعی مبتنی بر زوجین؛ و آموزش روانی. این مداخلات با کار معمول مقایسه شدند. کیفیت شواهد به دست آمده از مطالعات پائین بود.

مداخلات با هدف متخصصان مراقبت سلامت: استفاده از دستورالعمل‌های بالینی همراه با دومین عقیده اجباری برای اندیکاسیون زایمان سزارین؛ استفاده از دستورالعمل‌های بالینی همراه با رسیدگی و بازخورد در مورد شیوه‌های زایمان سزارین و داشتن رهبران فکری (متخصص زایمان/زنان) برای ارائه آموزش به متخصصان مراقبت سلامت. این مداخلات با کار معمول مقایسه شدند. کیفیت شواهد بالا بود.

مداخلات با هدف قرار دادن سازمان‌ها یا امکانات مراقبت سلامت: مدل مشارکتی انجام زایمان توسط ماما (که در آن یک متخصص زایمان پوشش‌ زایمان در منزل را، 24 ساعت در روز، بدون وظایف بالینی رقابتی ارائه می‌کند) در مقایسه با یک مدل خصوصی مراقبت. کیفیت شواهد پائین بود.

چندین مداخله دیگر را مورد مطالعه قرار دادیم و آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین ایجاد کردند یا تاثیر نامطمئنی داشتند.

داده‌های محدودی در مورد آسیب‌های احتمالی مربوط به مداخلات بررسی شده در این مرور وجود داشت.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد تا مارچ 2018 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

طیف گسترده‌ای را از مداخلات غیر-بالینی برای کاهش زایمان سزارین غیر-ضروری، عمدتا در محیط‌هایی با درآمد بالا ارزیابی کردیم. نشان داده شده که مداخلات اندکی با شواهد با قطعیت متوسط یا بالا، که عمدتا متخصصان مراقبت سلامت را هدف قرار دادند (اجرای دستورالعمل‌ها همراه با دومین نظر اجباری، اجرای دستورالعمل‌ها همراه با رسیدگی و بازخورد، آموزش پزشک توسط رهبری فکری محلی) به‌طور ایمن نرخ زایمان سزارین را کاهش می‌دهند. در رابطه با شواهد موجود مرتبط با شواهد با قطعیت بسیار پائین یا پائین، کاربرد مداخلات و کمبود مطالعه، به ویژه در مورد مداخلات مربوط به زنان یا خانواده‌ها و سازمان‌ها و تسهیلات مراقبت سلامت عدم قطعیت‌هایی وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نرخ زایمان سزارین در سطح جهان رو به افزایش است. عوامل موثر بر این افزایش پیچیده هستند و شناسایی مداخلات برای حل آنها چالش‌برانگیز است. مداخلات غیر-بالینی مستقل به صورت مواجهه بالینی بین ارائه دهنده خدمات سلامت و بیمار انجام می‌شوند. چنین مداخلاتی ممکن است زنان، متخصصان سلامت یا سازمان‌ها را مورد هدف قرار دهند. آنها عوامل تعیین کننده زایمان با سزارین را مورد توجه قرار می‌دهند و می‌توانند در کاهش زایمان‌های سزارین غیر-ضروری نقش داشته باشند. این مرور برای اولین بار در سال 2011 منتشر شد. این نسخه به‌روز شده مرور دستورالعمل جدید WHO را اعلام خواهد کرد و دامنه آن توسط گروه توسعه WHO برای این دستورالعمل اعلام شد.

اهداف: 

این نسخه به‌روز شده مرور، دستورالعمل جدید WHO را اطلاع‌رسانی خواهد کرد و دامنه آن توسط گروه توسعه دستورالعمل WHO برای این دستورالعمل اعلام شد.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2018 به جست‌وجوی MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. وب سایت‌های سازمان‌های مرتبط و فهرست منابع مرورهای مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل و بعد، مطالعات سری زمانی منقطع و مطالعات با اندازه‌گیری‌های مکرر برای ورود واجد شرایط بودند. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از: زایمان سزارین، تولد خودبه‌خودی از راه واژن و تولد با استفاده از ابزار.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. نتایج مطالعات مجزا را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم (شواهد خلاصه شده از مطالعات واحد ارزیابی کننده مداخلات متفاوت).

نتایج اصلی: 

ما 29 مطالعه را در این مرور وارد کردیم (19 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، 1 مطالعه کنترل شده قبل و بعد و 9 مطالعه سری زمانی منقطع). بیش‌تر مطالعات (20 مطالعه) در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفتند و هیچ مطالعه‌ای در کشورهای کم‌درآمد انجام نشد. این مطالعات جمعیت مخلوطی را از زنان باردار به کار گرفتند، از جمله زنان نولی‌پار (نخست‌زا)، زنان مولتی‌پار (چندزا)، زنان با ترس از زایمان، زنان دارای سطح بالایی از اضطراب و زنان دارای سابقه زایمان سزارین.

به‌طور کلی، ما شواهدی را با قطعیت پائین، متوسط یا بالا پیدا کردیم که نشان دادند مداخلات زیر تاثیر مثبتی بر حداقل یک معیار پیامد اولیه دارد و شواهدی را با قطعیت متوسط یا بالا در مورد عوارض جانبی نیافتیم.

مداخلات هدفمند مربوط به زنان یا خانواده‌ها

کارگاه‌های آموزشی زایمان فقط برای مادران، به تنهایی ممکن است زایمان سزارین را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.89) و ممکن است زایمان خودبه‌خودی از راه واژن را افزایش دهد (RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.16 تا 4.36). کارگاه آموزشی زایمان برای زوج‌ها ممکن است زایمان سزارین را کاهش دهد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.94) و تولد خودبه‌خودی از راه واژن را افزایش دهد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 1.09 تا 4.16). برای پیامدهای بالا، ما این یک مطالعه را با 60 شرکت‌کننده دارای شواهد با قطعیت پائین قضاوت کردیم.

برنامه‌های آموزشی آرام‌سازی تحت رهبری پرستار (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.43؛ 104 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و برنامه‌های پیشگیری روانی‌اجتماعی مبتنی بر زوج‌ها (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.90؛ 147 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ممکن است زایمان سزارین را کاهش دهند. آموزش روانی ممکن است زایمان خودبه‌خودی از راه واژن را افزایش دهد (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.61؛ 371 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). گروه کنترل، مراقبت‌های معمول زایمان را در تمام مطالعات دریافت کردند.

داده‌های کافی در مورد تاثیر چهار مداخله بر مرگ‌ومیر یا موربیدیتی مادران و نوزادان وجود نداشت.

مداخلات هدفمند مربوط به متخصصان مراقبت سلامت

اجرای دستورالعمل‌های کار بالینی همراه با دومین نظر اجباری برای اندیکاسیون زایمان سزارین، خطر کلی زایمان سزارین را اندکی کاهش می‌دهد (تفاوت میانگین در تغییر نرخ: 1.9-%؛ 95% CI؛ 3.8- تا 0.1-؛ 149,223 شرکت‌کننده). اجرای دستورالعمل‌های کار بالینی همراه با رسیدگی و بازخورد نیز خطر زایمان سزارین را اندکی کاهش می‌دهد (تفاوت خطر (RD): 1.8-%؛ 95% CI؛ 3.8- تا 0.2-؛ 105,351 شرکت‌کننده). آموزش پزشکان توسط راهنمای فکری محلی (ماما - متخصص زنان و زایمان) خطر زایمان سزارین انتخابی را به 53.7% از 66.8% کاهش داد (آموزش رهبری فکری: %53.7؛ 95% CI؛ 46.5 تا 61.0%؛ کنترل: %66.8؛ 95% CI؛ 61.7 تا 72.0%؛ 2496 شرکت‌کننده). متخصصان مراقبت سلامت در گروه‌های کنترل در این مطالعات مراقبت معمول دریافت کردند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر و موربیدیتی مادران و نوزادان بین گروه‌های مطالعه وجود داشت. قطعیت شواهد را بالا قضاوت کردیم.

مداخلات هدفمند مربوط به سازمان‌ها یا تسهیلات مراقبت سلامت

مراقبت مشارکتی انجام زایمان توسط ماما (که در آن متخصص زنان و زایمان، 24 ساعت در روز، عمل زایمان را در منزل، بدون دخالت وظایف بالینی فراهم می‌کند)، در برابر یک مدل مراقبت خصوصی، می‌تواند نرخ سزارین اولیه را کاهش دهد. در یک مطالعه سری زمانی منقطع، نرخ زایمان سزارین تا 7% در سال پس از مداخله و پس از آن تا 1.7% در سال کاهش یافت (1722 شرکت‌کننده)؛ نرخ زایمان از راه واژن پس از زایمان سزارین از 13.3% پیش از مداخله به 22.4% پس از مداخله افزایش یافت (684 شرکت‌کننده). مرگ‌ومیر مادران و نوزادان گزارش نشد. قطعیت شواهد را پائین قضاوت کردیم.

مداخلات زیر را مورد مطالعه قرار دادیم و آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین ایجاد کردند یا تاثیرات نامطمئنی داشتند.

شواهد با قطعیت متوسط تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ زایمان سزارین بین مراقبت معمول و: برنامه‌های آموزشی پیش از تولد برای زایمان فیزیولوژیک؛ آموزش پیش از تولد در زمینه آمادگی زایمان طبیعی با آموزش تکنیک‌های تنفس و آرام سازی؛ کمک‌کننده‌های تصمیم‌گیری مبتنی بر کامپیوتر؛ برنامه‌های آموزشی و حمایتی پره‌ناتال فردی شده (در برابر اطلاعات نوشتاری به صورت جزوه) نشان می‌دهند.

شواهد با قطعیت پائین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ زایمان سزارین بین مراقبت معمول و: تمرینات آموزشی عضلات کف لگن با پیگیری تلفنی (در برابر آموزش عضلات کف لگن بدون پیگیری تلفنی)؛ گروه‌درمانی شدید (درمان شناختی رفتاری و روان‌درمانی زایمان)؛ آموزش پرستاران سلامت عمومی ‌در کلاس‌های زایمان؛ نقش بازی (در برابر آموزش استاندارد با استفاده از سخنرانی)؛ کمک‌کننده‌های‌ تصمیم‌گیری تعاملی (در برابر بروشورهای آموزشی)؛ مدل کارورزان (لیبریست‌های) مراقبت‌های زایمان (در برابر مدل سنتی مراقبت‌های زایمان) نشان می‌دهند.

از آن‌جایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما در مورد تاثیر سایر مداخلات شناسایی شده بر نرخ زایمان سزارین بسیار نامطمئن هستیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save