پیشینه
جراحی باز روی آئورت شکمی (شریان اصلی پاها) نیاز به مدیریت تهاجمی درد پس از جراحی دارد. متداول‌ترین مدیریت درمانی درد، آنالژزی اپیدورال است. این روش شامل تزریق داروهای تسکین دهنده از طریق یک کاتتر (لوله باریک) است که در فضای اپیدورال (خارجی‌ترین قسمت فضای ستون فقرات) قرار می‌گیرد. جایگزین آن، اوپیوئیدهای سیستمیک (داروهای شبیه مورفین که به جریان خون تزریق می‌شود) است.
اهداف
این مرور، تاثیر این دو روش تسکین درد و خطرات عوارض پس از جراحی و مرگ‌ومیر پس از جراحی باز آئورت شکمی را ارزیابی کرد. نسخه اصلی این مرور در سال 2006 منتشر شده، و در سال 2012 و پس از آن در سال 2015 به‌روز شد.
روش‌های انجام مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که آنالژزی اپیدورال را با اوپیوئیدهای سیستمیک در بزرگسالان مقایسه کردند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و داده‌ها را گردآوری کردند. در مارچ 2017 جست‌وجو را دوباره انجام دادیم. هنگامی که مرور را به‌روز کنیم، با مطالعه جدید مورد نظر سر و کار خواهیم داشت.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری به‌روز شده، 15 کارآزمایی را وارد کردیم که بین سال‌های 1987 و 2009 با حضور 1498 شرکت‌کننده انجام شدند. شواهد تا نوامبر 2014 به‌روز است. کارآزمایی‌ها از یک سازمان خیریه (یک مطالعه)، یک سازمان دولتی (چهار مطالعه) یا صنعت داروسازی (یک مطالعه) حمایت مالی دریافت کردند. منبع تامین مالی برای نه مطالعه مشخص نشده بود. ما دریافتیم که آنالژزی اپیدورال باعث کاهش حملات قلبی، مدت زمان لوله‌گذاری نای پس از جراحی (یک لوله تنفسی منعطف که مستقیما داخل نای قرار می‌گیرد)، خطر نارسایی تنفسی پس از جراحی (نیاز به دستگاه برای کمک به تنفس پس از جراحی)، خونریزی گوارشی، کاهش درد پس از جراحی و مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (معادل شش ساعت) شد. برای مرگ‌ومیر پس از جراحی، تفاوتی را در نرخ مرگ‌ومیر (در بیمارستان یا تا 30 روز) پیدا نکردیم. سطح کیفیت شواهد برای مورتالیتی و زمان سپری شده تا پیش از لوله‌گذاری تراشه پائین بود؛ به این معنی که تحقیقات بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اعتماد ما در برآورد تاثیر مداخله خواهند داشت و احتمالا تخمین را تغییر می‌دهند. سطح کیفیت شواهد برای حملات قلبی، نارسایی تنفسی، و مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه متوسط بود؛ به این معنی که تحقیقات بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما در برآورد تاثیر مداخله خواهند داشت و ممکن است برآورد را تغییر دهند. سطح کیفیت شواهد برای نمرات خونریزی گوارشی و درد بالا بود؛ به این معنی که تحقیقات بیشتر بسیار بعید است اعتماد ما را به برآورد تاثیر تغییر دهند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
آنالژزی اپیدورال باعث مدیریت بهتر درد نسبت به اوپیوئیدهای سیستمیک می‌شود. مداخله به‌طور قابل توجهی تعداد افرادی را که دچار آسیب قلبی می‌شوند، زمان لازم را تا بازگشت تنفس بدون کمک، خونریزی گوارشی، و مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه کاهش می‌دهد. تفاوتی را در نرخ مرگ‌ومیر در 30 روز مشاهده نکردیم.
آنالژزی اپیدورال در مقایسه با مصرف داروهای سیستمیک با پایه اوپیوئید موجب مدیریت بهتر درد، کاهش انفارکتوس میوکارد، کاهش مدت زمان سپری شده تا خارج کردن لوله تراشه، کاهش نارسایی تنفسی پس از جراحی، کاهش خونریزی دستگاه گوارش و کاهش مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه شد. تفاوتی را در مورتالیتی 30 روز مشاهده نکردیم.
استفاده از آنالژزی اپیدورال در مقایسه با داروهای سیستمیک با پایه اوپیوئید، درد را بیشتر تسکین می‌دهد، اما تاثیر آن بر مورتالیتی و موربیدیتی بیمار نامشخص است. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2006 انتشار یافت و سپس در سال 2012 و دوباره در سال 2016 به‌روز شد.
ارزیابی فواید و مضرات تسکین درد پس از جراحی به روش اپیدورال در مقایسه با مصرف داروهای سیستمیک مبتنی بر اوپیوئید پس از جراحی در بزرگسالان تحت جراحی انتخابی آئورت شکمی.
در این مطالعه مروری به‌روز شده، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را در نوامبر سال 2014 جست‌وجو کرده، و افزون بر آن، به بررسی منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم. در مارچ 2017 جست‌وجو را دوباره انجام دادیم. یک کارآزمایی بالقوه جدید به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه شد و در طول به‌روزرسانی مرور، در یافته‌های رسمی مرور گنجانده خواهد شد.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که آنالژزی اپیدورال پس از جراحی و آنالژزی مبتنی بر مصرف اوپیوئید سیستمیک پس از جراحی را در بزرگسالان تحت جراحی باز انتخابی آئورت شکمی مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. هر زمان که لازم بود برای کسب اطلاعات و داده‌های بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. سطح شواهد را با توجه به مقیاس‌های ارائه شده توسط رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
در این مطالعه مروری به‌روز شده، 15 کارآزمایی را وارد کردیم که بین سال‌های 1987 و 2009 با حضور 1498 شرکت‌کننده انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 60.5 و 71.3 سال بود. درصد زنان حاضر در این مطالعات بین 0% و 28.1% متفاوت بود. افزودن یک اپیدورال به بی‌هوشی عمومی برای افراد تحت جراحی ترمیم آئورت شکمی موجب کاهش وقوع انفارکتوس میوکارد (خطر نسبی (RR): 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.97؛ I2 statistic = 0%؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای دستیابی به یک پیامد مفید بیشتر (NNTB): 28؛ 95% CI؛ 19 تا 1423)، نمرات مقیاس آنالوگ دیداری یا گفتاری (visual or verbal analogical scale; VAS) تا سه روز پس از جراحی (تفاوت میانگین (MD): 1.78-؛ 95% CI؛ 2.32- تا 1.25-؛ I2 statistic = 0% برای نمرات VAS در خصوص تحرک در روز پس از جراحی)، زمان خارج کردن لوله تراشه (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.42-؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.15-؛ I2 statistic = 83%؛ معادل متوسط کاهش 36 ساعت)، نارسایی تنفسی پس از جراحی (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.85؛ I2 statistic = 0%؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 6 تا 16)، خونریزی دستگاه گوارش (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.65؛ I2 statistic = 0%؛ NNTB: 32؛ 95% CI؛ 27 تا 74) و مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (SMD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.06-؛ I2 statistic = 0%؛ معادل متوسط کاهش شش ساعت) شد. کاهشی را در نرخ مورتالیتی تا 30 روز مشاهده نکردیم (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.86؛ I2 statistic = 0%). سطح شواهد برای مورتالیتی و مدت زمان سپری شده تا خارج کردن لوله تراشه در سطح پائین؛ برای انفارکتوس میوکارد، نارسایی تنفسی و طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در سطح متوسط؛ و برای خونریزی دستگاه گوارش و نمرات VAS در سطح بالا بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.