Comparaison de l’analgésie épidurale aux médicaments opioïdes par voie systémique pour les patients subissant une chirurgie ouverte de l'aorte abdominale

Contexte

La chirurgie ouverte de l'aorte abdominale (l'artère principale vers les membres inférieurs) nécessite une gestion agressive de la douleur postopératoire. Le traitement analgésique le plus couramment utilisé est l'analgésie épidurale. Il s'agit d'injecter des médicaments analgésiques dans un cathéter (tube étroit) placé dans l'espace péridural (la partie la plus externe de l'espace vertébral). Une alternative repose sur les opioïdes systémiques (médicaments type morphine injectés dans le sang).

Objectifs

Cette revue a évalué l'effet de ces deux méthodes d’analgésie sur le risque de complications postopératoires et de décès après une chirurgie ouverte de l'aorte abdominale. La revue a été publiée pour la première fois en 2006, mise à jour en 2012 et à nouveau en 2015.

Méthodes

Nous avons recherché dans des bases de données scientifiques des essais cliniques comparant l'analgésie péridurale aux opioïdes systémiques chez les adultes. Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et en ont recueilli les données. Nous avons relancé la recherche en mars 2017. Nous traiterons la nouvelle étude lorsque nous mettrons à jour la revue.

Principaux résultats

Nous avons inclus 15 essais publiés de 1987 à 2009 avec 1498 participants dans cette revue actualisée. Les données sont à jour jusqu'à novembre 2014. Les essais ont reçu le soutien financier d'une organisation caritative (une étude), d'une organisation gouvernementale (quatre études) ou de l'industrie pharmaceutique (une étude). La source de financement n'a pas été précisée pour neuf études. Nous avons constaté que l'analgésie épidurale réduisait le nombre d’infarctus du myocarde, la durée postopératoire de l'intubation trachéale (un tube flexible qui est placé directement dans la trachée pour respirer), le risque d'insuffisance respiratoire postopératoire (nécessité d'une machine pour assister la respiration après l'opération), les saignements gastro-intestinaux, la diminution de la douleur postopératoire et la durée du séjour dans l'unité de soins intensifs (environ six heures). Pour les décès post-opératoires, nous n'avons pas constaté de différence dans le taux de mortalité (à l'hôpital et jusqu'à 30 jours post-opératoires). La qualité des données était faible en ce qui concerne la mortalité et le délai avant l'extubation trachéale ; ce qui signifie que des recherches supplémentaires auront très probablement un impact important sur notre confiance dans l'estimation de l'effet et sont susceptibles de modifier cette estimation. La qualité des données était modérée pour les infarctus du myocarde, les insuffisances respiratoires et la durée de séjour en unité de soins intensifs ; ce qui signifie que des recherches supplémentaires auront probablement un impact important sur notre confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier cette estimation. La qualité des données était élevée pour les saignements gastro-intestinaux et les scores de douleur, ce qui signifie que des recherches supplémentaires sont très peu susceptibles de modifier notre confiance dans l'estimation de l'effet.

Conclusions des auteurs

L'analgésie épidurale permet de mieux gérer la douleur que les opioïdes systémiques. Elle réduit significativement le nombre d’infarctus de myocarde, la durée de ventilation mécanique, les hémorragies gastro-intestinales et la durée du séjour en unité de soins intensifs. Nous n'avons pas trouvé de différence dans les taux de mortalité à 30 jours.

Conclusions des auteurs: 

L'analgésie péridurale a permis de mieux gérer la douleur, de réduire le nombre d'infarctus du myocarde, le délai avant l'extubation trachéale, l'insuffisance respiratoire postopératoire, les hémorragies gastro-intestinales et la durée du séjour en unité de soins intensifs par rapport aux opioïdes systémiques. Pour la mortalité, nous n'avons pas trouvé de différence à 30 jours.

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Contexte: 

L'analgésie péridurale apporte un plus grand soulagement de la douleur comparée aux médicaments opiacés systémiques, mais son effet sur la morbidité et la mortalité reste inconnu. Cette revue a été initialement publiée en 2006, a été mise à jour en 2012 et à nouveau en 2016.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients de l'analgésie épidurale postopératoire par rapport à l'analgésie systémique postopératoire à base d'opiacés pour les adultes subissant une chirurgie abdominale aortique élective.

Stratégie de recherche documentaire: 

Dans la mise à jour de cette revue, nous avons effectué des recherches dans le registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et dans cinq registres d'essais en novembre 2014, ainsi qu'une vérification des références pour identifier des études supplémentaires. Nous avons relancé la recherche en mars 2017. Un nouvel essai potentiellement intéressant a été ajouté à la liste des « études en attente de classification » et sera intégré aux conclusions lors de la mise à jour de la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés comparant l'analgésie épidurale postopératoire et l'analgésie systémique postopératoire à base d'opioïdes pour les adultes ayant subi une chirurgie abdominale ouverte élective.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons contacté les auteurs de l'étude pour obtenir des informations et des données supplémentaires si nécessaire. Nous avons évalué le niveau de données probantes selon l'échelle fournie par le groupe de travail GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 15 essais publiés de 1987 à 2009 avec 1498 participants dans cette revue actualisée. Les participants avaient un âge moyen compris entre 60,5 et 71,3 ans. Le pourcentage de femmes dans les études incluses varie de 0 à 28,1 %. L'analgésie péridurale en complément d’une anesthésie générale pour les personnes subissant une chirurgie de l'aorte abdominale a réduit le nombre d’infarctus du myocarde (risque relatif (RR) 0,54 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,30 à 0.97) ; statistique I2 = 0 % ; nombre de patients à traiter pour un bénéfice supplémentaire (NPTB) 28 (95 % IC 19 à 1423), scores sur l'échelle analogique visuelle ou verbale (EVA) jusqu'à trois jours après l'opération (différence moyenne -1,78 (95 % IC -2,32 à -1,25) ; statistique I2 = 0 % pour les scores EVA lors des mouvements au premier jour postopératoire), délai avant extubation trachéale (différence moyenne standardisée (DMS) -0.42 (IC 95% -0,70 à -0,15) ; statistique I2 = 83% ; ce qui équivaut à une réduction moyenne de 36 heures), insuffisance respiratoire postopératoire (RR 0,69 (IC 95% 0,56 à 0,85) ; statistique I2 = 0% ; NPTB 8 (IC 95% 6 à 16)), hémorragie gastro-intestinale (RR 0.20 (95 % IC 0,06 à 0,65) ; statistique I2 = 0 % ; NPTB 32 (95 % IC 27 à 74)) et la durée de séjour en unité de soins intensifs (DMS -0,23 (95 % IC -0,41 à -0,06) ; statistique I2 = 0 % ; équivalent à une réduction moyenne de six heures). Nous n'avons pas démontré de réduction du taux de mortalité à 30 jours (RR 1,06 (95% CI 0,60 à 1,86) ; statistique I2 = 0%). Le niveau de données probantes était faible pour la mortalité et le délai avant extubation trachéale ; modéré pour l'infarctus du myocarde, l'insuffisance respiratoire et la durée du séjour en unité de soins intensifs ; et élevé pour les hémorragies gastro-intestinales et les scores EVA.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Vibol Chhor et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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