چرا این سؤال مهم است؟
لیشمانیوز(مخاطی)پوستی آمریکایی (American (muco)cutaneous leishmaniasis; ACML) نوعی بیماری تغییر شکل دهنده و بد-ریخت کننده است که افراد را در آمریکای مرکزی و جنوبی متاثر می‌سازد. این وضعیت توسط انگل‌هایی ایجاد می‌شود که توسط پشه‌های خاکی به انسان منتقل می‌شوند. اشکال مختلف ACML نشانه‌های متفاوتی دارند. افراد مبتلا به نوع پوستی لیشمانیور دچار زخم‌های پوستی می‌شوند که اغلب طی چند ماه بدون درمان بهبود می‌یابند، اما می‌توانند اسکار بر جای بگذارند. در افراد مبتلا به لیشمانیوز مخاطی یا مخاطی-پوستی، زخم‌های تخریب کننده در لایه پوششی محافظ (غشاهای مخاطی) بینی، دهان و گلو ایجاد می‌شود.
برای مقایسه اثربخشی و خطرات بسیاری از درمان‌های مورد استفاده برای ACML، شواهد به دست آمده را از مطالعات پژوهشی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) مرور کردیم. ما به دنبال اطلاعاتی در مورد نسبتی از افراد بودیم که زخم‌های آنها در مدت سه ماه یا بیشتر پس از درمان بهبود یافتند، همچنین عوارض ناخواسته، کیفیت زندگی، ظهور مجدد زخم‌ها، آسیب‌های مرتبط با این بیماری و پیشگیری از اسکار (جای زخم).
ما چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، تمام مطالعات مرتبط را جست‌وجو کردیم. سپس نتایج را مقایسه کردیم، شواهد را خلاصه کرده، و قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 75 مطالعه را با حضور 6533 نفر پیدا کردیم (تقریبا 75% مرد؛ میانگین سنی: 29 سال).
- یک مطالعه کودکان (2 تا 12 سال) را بررسی کرد.
- بیشتر مطالعات (67) شامل افراد مبتلا به لیشمانیوز پوستی بودند.
- هشت مطالعه افراد مبتلا به لیشمانیوز مخاطی یا مخاطی-پوستی را مورد بررسی قرار دادند.
- انگل لیشمانیا برازیلنسیس Leishmania braziliensis در 52 مطالعه باعث بیماری شد.
- مطالعات در بیمارستان‌های منطقه‌ای، کلینیک‌های محلی و مراکز پژوهشی انجام شدند.
- آنها بین 28 روز و هفت سال به طول انجامیدند.
- بیشتر مطالعات منبع تامین بودجه خود را گزارش کردند: ارتش ایالات متحده هشت مطالعه، صنعت 10 مطالعه، و گرانت‌های سازمانی 33 مطالعه را را از نظر مالی تامین کردند (پنج مورد از این مطالعات نیز دریافت حمایت مالی را از صنعت گزارش كردند).
درمان‌ها عمدتا با دارونما (placebo) (درمان جعلی) یا مگلومین آنتی‌مونیت (meglumine antimoniate) (یک آنتی‌مونیال (antimonial)) مقایسه شدند.
در اینجا نتایج اصلی این مرور را گزارش می‌کنیم. ما فقط قادر به گزارش خطر عود و تاثیرات جانبی برای مقایسه مگلومین آنتی‌مونیت (MA) یا میلتفوزین (miltefosine) در برابر دارونما و میلتفوزین در برابر MA بودیم.
نتایج اصلی
آنتی‌مونیال‌ها
در مقایسه با دارونما، MA ممکن است شانس بهبودی کامل ACML را افزایش دهد، اما اثرات درمان متفاوت است، بنابراین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. MA شاید احتمال درد عضلات یا مفاصل را افزایش دهد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای مجدد به بیماری وجود داشته باشد، اما به دلیل دامنه وسیعی از تاثیرات مشاهده شده، احتمال افزایش یا کاهش خطر نیز وجود دارد.
غیر-آنتی‌مونیال‌ها
میلتفوزین در مقایسه با دارونما احتمالا شانس بهبودی کامل لیشمانیوز پوستی آمریکایی (American cutaneous leishmaniasis; ACL) را افزایش می‌دهد، اما ممکن است در مقایسه با درمان انجام شده با MA در ACML تفاوتی اندک تا عدم تفاوت دیده شود. میلتفوزین در مقایسه با دارونما منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای مجدد به ACL شود، اما اثرات درمان بر عود متفاوت است، بنابراین ممکن است خطر عود را افزایش یا کاهش دهد. میلتفوزین در مقایسه با دارونما یا MA احتمال استفراغ یا تهوع را در ACML افزایش می‌دهد. ما از تاثیر میلتفوزین در مقایسه با MA بر عود اطلاع نداریم.
آزیترومایسین در مقایسه با MA احتمالا شانس بهبودی کامل ACML را کاهش می‌دهد.
ایمیکوئیمود (imiquimod) در ترکیب با MA در مقایسه با MA در ترکیب با دارونما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شانس بهبودی کامل ACL ایجاد می‌کند.
درمان‌های فیزیکی
ترموتراپی در مقایسه با MA احتمال بهبودی کامل ACL را کاهش می‌دهد.
ایمونو-شیمی‌درمانی
پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) به علاوه MA در مقایسه با MA به علاوه دارونما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شانس بهبودی کامل ACML ایجاد می‌کند.
هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را راجع به آسیب، پیشگیری از اسکار، یا کیفیت زندگی گزارش نکرد.
این به چه معنی است
یافته‌های اصلی این مرور نشان می‌دهند که:
- MA و میلتفوزین احتمالا شانس بهبودی کامل را افزایش می‌دهند؛ و
- استفراغ یا تهوع احتمالا با میلتفوزین، و درد مفاصل یا عضلات احتمالا با MA شایع‌تر است.
شواهد عمدتا از قطعیت متوسطی برخوردار بود، بنابراین نتایج واقعی احتمالا به آنچه که ما یافته‌ایم، نزدیک هستند. به دلیل ورود تعداد کمی از افراد به برخی از مطالعات، شواهد محدود شد، و شرکت‌کنندگان یا محققان می‌دانستند کدام درمان را دریافت می‌کنند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا آگوست 2019 به‌روز است.
قطعیت شواهد به دلیل نواقص روش‌شناسی، که مانع نتایج قطعی می‌شد، عمدتا متوسط یا پائین بود. به‌طور کلی، هم IMMA و هم میلتفوزین خوراکی احتمالا منجر به افزایش نرخ درمان قطعی می‌شوند و تهوع و استفراغ احتمالا با میلتفوزین شایع‌تر از IMMA است.
کارآزمایی‌های آینده باید مداخلات مربوط به لیشمانیوز مخاطی را بررسی کرده و نرخ عود لیشمانیوز پوستی و پیشرفت و تبدیل آن را به بیماری مخاطی ارزیابی کنند.
در قاره آمریکا، لیشمانیوز پوستی (cutaneous leishmaniasis; CL) و مخاطی-پوستی (mucocutaneous leishmaniasis; MCL) بیماری‌های مرتبط با عفونت‌های ایجاد شده توسط گونه‌های متعددی از انگل‌های لیشمانیا هستند. آنتی‌مونیال‌های پنج-ظرفیتی هم‌چنان انتخاب اول درمان هستند. مداخلات جایگزینی وجود دارند، اما بررسی اثربخشی و ایمنی آنها از اهمیت زیادی برخوردار است، زیرا دسترسی به آنها محدود است. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2009 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات برای همه افراد با ایمنی سالم که مبتلا به لیشمانیوز پوستی و مخاطی-پوستی آمریکایی (American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis; ACML) هستند.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی تا آگوست 2019 بهروزرسانی کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و LILACS و CINAHL. پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درمان‌های تکی یا ترکیبی را برای ACML در افراد با ایمنی سالم ارزیابی کردند، بیماری آنها با توجه تظاهرات بالینی تشخیص داده شده و عفونت لیشمانیا به روش اسمیر، کشت، بافت‌شناسی، یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز روی نمونه بیوپسی تایید شد. مقایسه کننده‌ها عبارت بودند از عدم درمان، دارونما (placebo) به‌تنهایی، یا ترکیب فعال دیگر.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای کلیدی ما عبارت بودند از درصد شرکت‌کنندگان «درمان شده» حداقل سه ماه پس از پایان درمان، عوارض جانبی و عود. از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
ما 75 مطالعه (37 مطالعه جدید) را با مجموع 6533 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده مبتلا به ATL وارد کردیم. این مطالعات عمدتا در آمریکای مرکزی و جنوبی در بیمارستان‌های منطقه‌ای، کلینیک‌های محلی مراقبت سلامت، و مراکز پژوهشی انجام شدند. اغلب شرکت‌کنندگان وارد شده مرد بودند (میانگین سنی: تقریبا 28.9 سال (SD: 7.0)). شایع‌ترین گونه‌های تایید شده لیشمانیا برازیلنسیس، لیشمانیا پانامنسیس، و لیشمانیا مکزیکانا بودند. بیشترین مداخلات و مقایسه کننده‌ها به ترتیب عبارت بودند از درمان‌های سیستمیک غیر-آنتی‌مونیال‌ها (به‌ویژه میلتفوزین (miltefosine) خوراکی) و آنتی‌مونیال‌ها (به‌ویژه مگلومین آنتی‌مونات (meglumine antimoniate; MA)، که یک مداخله شایع نیز بود).
سه مطالعه شامل موارد متوسط تا شدید لیشمانیوز مخاطی بودند اما هیچ یک مواردی را با CL پوستی منتشر یا گسترش یافته، که به‌عنوان نوع پوستی شدید در نظر گرفته شد، وارد نکردند. ضایعات عمدتا اولسراتیو بودند و در اعضا و اندام‌های انتهایی قرار داشتند. دوره پیگیری (FU) از 28 روز تا 7 سال متغیر بود. همه مطالعات دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) در حداقل یک حوزه بودند (به‌ویژه سوگیری عملکرد). در هیچ یک از مطالعات درجه اختلال عملکرد یا زیبایی، اسکار، یا کیفیت زندگی گزارش نشد.
در پیگیری یک ساله، MA داخل عضلانی (IM) که به مدت 20 روز برای درمان عفونت‌های لیشمانیا برازیلنسیس و لیشمانیا پانامنسیس در ACML تجویز شد، در مقایسه با دارونما، ممکن است احتمال درمان کامل را افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 4.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 21.38؛ 2 RCT؛ 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را نیز ایجاد کند، زیرا 95% CI هم امکان افزایش و هم کاهش بهبودی را دربر می‌گیرند (نرخ درمان قطعی)، و IMMA احتمال عوارض جانبی شدید را مانند میالژی و آرترالژی افزایش می‌دهد (RR: 1.51؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.96؛ 1 RCT؛ 134 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). IMMA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عود ایجاد کند، اما 95% CI هم احتمال افزایش و هم کاهش خطر را دربر می‌گیرد (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.17 تا 19.26؛ 1 RCT؛ 127 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
در مقایسه با دارونما، در پیگیری شش ماهه، میلتفوزین خوراکی که به مدت 28 روز برای درمان عفونت‌های لیشمانیا مکزیکانا، لیشمانیا پانامنسیس و لیشمانیا برازیلنسیس در لیشمانیوز پوستی آمریکایی تجویز شد، ممکن است احتمال درمان کامل را بهبود بخشد (RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.42 تا 3.38)، و احتمالا میزان تهوع (RR: 3.96؛ 95% CI؛ 1.49 تا 10.48) و استفراغ (RR: 6.92؛ 95% CI؛ 2.68 تا 17.86) را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). میلتفوزین خوراکی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر عود ایجاد کند (RR: 2.97؛ 95% CI؛ 0.37 تا 23.89؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما 95% CI هم احتمال افزایش و هم کاهش خطر را دربر می‌گیرد (همه آنها بر اساس 1 RCT؛ 133 شرکت‌کننده).
در مقایسه با IMMA، در 6 تا 12 ماه پیگیری، میلتفوزین خوراکی که به مدت 28 روز برای درمان عفونت‌های لیشمانیا برازیلنسیس، لیشمانیا پانامنسیس، لیشمانیا گویاننسیس و لیشمانیا آمازوننسیس در ACML تجویز شد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در احتمال درمان کامل ایجاد کند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.23؛ 7 RCT؛ 676 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط (3 RCT؛ 464 شرکت‌کننده)، میلتفوزین شاید میزان تهوع (RR: 2.45؛ 95% CI؛ 1.72 تا 3.49) و استفراغ (RR: 4.76؛ 95% CI؛ 1.82 تا 12.46) را در مقایسه با IMMA افزایش دهد. خطر عود گزارش نشد.
برای بقیه مقایسه‌های کلیدی، خطر عود گزارش نشد، و خطر بروز حوادث جانبی را نمی‌توان تخمین زد.
در مقایسه با IMMA، در 6 تا 12 ماه پیگیری، آزیترومایسین خوراکی که به مدت 20 تا 28 روز برای درمان عفونت‌های لیشمانیا برازیلنسیس در ACML تجویز شد، احتمال درمان کامل را کاهش می‌دهد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.76؛ 2 RCT؛ 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مقایسه با MA داخل وریدی (IVMA) و دارونما، در 12 ماه پیگیری، افزودن ایمیکئیمود (imiquimod) موضعی به IVMA، که به مدت 20 روز برای درمان عفونت‌های لیشمانیا برازیلنسیس، لیشمانیا گویاننسیس و لیشمانیا پروئی در ACL تجویز شد، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در احتمال درمان کامل ایجاد می‌کند (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.80؛ 1 RCT؛ 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مقایسه با MA، در 6 ماه پیگیری، یک جلسه ترموتراپی موضعی برای درمان عفونت‌های لیشمانیا پانامنسیس و لیشمانیا برازیلنسیس در ACL احتمال درمان کامل را کاهش می‌دهد (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.95؛ 1 RCT؛ 292 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
در مقایسه با IMMA و دارونما، در 26 هفته پیگیری، افزودن پنتوکسی‌فیلین خوراکی به IMMA برای درمان CL (گونه‌هایی که ذکر نشد) احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در احتمال درمان کامل ایجاد می‌کند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.18؛ 1 RCT؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.