A¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de los diferentes tratamientos para la leishmaniasis americana (muco)cutánea (una enfermedad parasitaria de la piel y las membranas mucosas)?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La leishmaniasis (muco)cutánea americana (LMCA) es una enfermedad desfigurante que afecta a las personas de América Central y del Sur. Es causada por parásitos que son transmitidos a los humanos por las moscas de la arena (flebotomos). Las diferentes formas de LMCA producen síntomas diferentes. Las personas con la forma cutánea desarrollan llagas en la piel que a menudo se curan en pocos meses sin tratamiento, pero pueden dejar cicatrices. En el caso de la leishmaniosis mucosa o mucocutánea, se desarrollan llagas destructivas en el revestimiento protector (membranas mucosas) de la nariz, la boca y la garganta.

Para comparar la efectividad y los riesgos de los muchos tratamientos para la LMCA, se revisó la evidencia de los estudios de investigación (ensayos controlados aleatorizados). Se buscó información sobre la proporción de personas cuyas llagas se habían curado tres meses o más después del tratamiento, los efectos no deseados, la calidad de vida, la reaparición de las llagas, los daños asociados a la enfermedad y la prevención de las cicatrices.

Cómo se identificó y evaluó la evidencia

Primero se buscaron todos los estudios relevantes. Luego se compararon los resultados, se resumió la evidencia y se evaluó su certeza.

Datos encontrados

Se encontraron 75 estudios con 6533 personas (aproximadamente el 75% hombres; edad media: 29 años).

- Un estudio incluyó niños (de 2 a 12 años).
- La mayoría de los estudios (67) involucró a personas con leishmaniasis cutánea.
- Ocho estudios incluyeron personas con leishmaniasis mucosa o mucocutánea.
- El parásito Leishmania braziliensis causó la enfermedad en 52 estudios.
- Los estudios se realizaron en hospitales regionales, clínicas locales y centros de investigación.
- Los estudios duraron entre 28 días y siete años.
- La mayoría de los estudios informó sobre su fuente de financiación: el ejército de los Estados Unidos financió ocho estudios, la industria farmacéutica financió 10 y las subvenciones institucionales financiaron 33 (cinco de ellos también informaron financiación de la industria).

Los tratamientos se compararon principalmente con un placebo (tratamiento falso) o con el antimoniato de meglumina (un fármaco derivado del antimonio).

A continuación se describen los principales resultados de esta revisión. Sólo se pudo informar sobre el riesgo de recurrencia y los efectos secundarios para las comparaciones del antimoniato de meglumina (AM) o la miltefosina versus el placebo y la miltefosina versus el AM.

Resultados principales

Fármacos derivados del antimonio

En comparación con el placebo, el AM puede aumentar las posibilidades de una curación completa de la LMCA, pero los efectos del tratamiento varían, por lo que es posible que la diferencia sea pequeña o nula. El AM probablemente aumenta la probabilidad de que se produzcan dolores en los músculos o las articulaciones. Es posible que haya poca o ninguna diferencia en el riesgo de volver a padecer la enfermedad, pero también existe la posibilidad de que aumente o disminuya el riesgo debido a la amplia gama de efectos observados.

Fármacos no derivados del antimonio

La miltefosina probablemente mejora las posibilidades de curación completa de la leishmaniasis cutánea americana (LCA) en comparación con el placebo, pero puede haber poca o ninguna diferencia en comparación con el tratamiento con AM en la LMCA. La miltefosina puede causar poca o ninguna diferencia en el riesgo de desarrollar LCA de nuevo en comparación con el placebo, pero los efectos del tratamiento en la recurrencia variaron, por lo que también puede aumentar o disminuir el riesgo. La miltefosina probablemente aumenta la probabilidad de sufrir vómitos o náuseas en comparación con el placebo o el AM en la LMCA. Se desconoce el efecto sobre la recurrencia con la miltefosina en comparación con el AM.

La azitromicina probablemente reduce las posibilidades de una curación completa de la LMCA en comparación con el AM.

El imiquimod en combinación con el AM probablemente provoca poca o ninguna diferencia en la posibilidad de una completa curación de la LCA comparado con el AM en combinación con el placebo.

Terapias físicas

La termoterapia reduce la posibilidad de una curación completa de la LCA en comparación con el AM.

Inmunoquimioterapia

La pentoxifilina más el AM probablemente causa poca o ninguna diferencia en las posibilidades de curación completa de la LMCA en comparación con el AM más el placebo.

Ningún estudio informó sobre los daños, la prevención de las cicatrices ni la calidad de vida.

¿Qué significa esto?

Los principales hallazgos de esta revisión sugieren que:

- El AM y la miltefosina probablemente aumentan las posibilidades de una curación completa; y
- los vómitos o las náuseas son probablemente más comunes con la miltefosina, y los dolores articulares o musculares son probablemente más comunes con el AM.

La evidencia fue principalmente de certeza moderada, por lo que es probable que los resultados reales se acerquen a lo encontrado. La evidencia fue limitada por la inclusión de muy pocas personas en algunos estudios, y por el hecho de que los participantes o investigadores sabían qué tratamientos estaban recibiendo.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta agosto de 2019.

Conclusiones de los autores: 

La certeza de la evidencia fue en su mayoría moderada o baja debido a deficiencias metodológicas, que impidieron obtener resultados concluyentes. En general, tanto el AMIM como la miltefosina por vía oral probablemente dan lugar a un aumento de las tasas de curación, y las náuseas y los vómitos son probablemente más frecuentes con la miltefosina que con el AMIM.

Los ensayos futuros deben examinar las intervenciones para la leishmaniasis mucosa y evaluar las tasas de recurrencia de la leishmaniasis cutánea y su progresión hacia la enfermedad de la mucosa.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

En el continente americano, la leishmaniasis cutánea y mucocutánea (LC y LMC) son enfermedades asociadas a la infección por varias especies de parásitos Leishmania. Los antimoniales pentavalentes siguen siendo el tratamiento de primera elección. Existen intervenciones alternativas, pero es importante examinar su eficacia y seguridad, ya que su disponibilidad es limitada. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2009.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones en personas inmunocompetentes con leishmaniasis mucocutánea y cutánea americana (LMCA).

Métodos de búsqueda: 

Se actualizaron las búsquedas en las bases de datos: Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y CINAHL hasta agosto de 2019. Se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evalúan tratamientos solos o combinados para la LMCA en personas inmunocompetentes, diagnosticadas por cuadro clínico inicial y confirmación por frotis de infección de Leishmania, cultivo, histología o reacción en cadena de la polimerasa en una muestra de biopsia. Los comparadores podían ser ningún tratamiento, placebo solamente, u otro compuesto activo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. Nuestros desenlaces clave fueron el porcentaje de participantes "curados" al menos tres meses después del final del tratamiento, los efectos adversos y la recurrencia. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.

Resultados principales: 

Se incluyeron 75 estudios (37 eran nuevos), con un total de 6533 participantes aleatorizados con leishmaniasis tegumentaria americana. Los estudios se realizaron principalmente en América Central y del Sur en hospitales regionales, clínicas locales de atención sanitaria y centros de investigación. Se incluyeron más participantes masculinos (edad media: aproximadamente 28,9 años (DE: 7.0)). Las especies confirmadas más comunes fueron L. braziliensis, L.panamensis y L. mexicana. Las intervenciones y los comparadores más evaluados fueron los sistémicos no antimoniales (en particular la miltefosina por vía oral) y los antimoniales (en particular el antimoniato de meglumina (AM), que también era una intervención común), respectivamente.

Tres estudios incluyeron casos moderados a graves de leishmaniasis de la mucosa pero ninguno incluyó casos con leishmaniasis cutánea difusa o diseminada, considerada la forma cutánea grave. Las lesiones eran principalmente ulcerosas y se localizaban en las extremidades. El período de seguimiento varió entre 28 días a siete años. Todos los estudios presentaban riesgo de sesgo alto o incierto en al menos un dominio (especialmente en el sesgo de realización). Ninguno de los estudios informó del grado de deterioro funcional o estético, la cicatrización o la calidad de vida.

En comparación con el placebo, al año de seguimiento, el AM intramuscular (i.m.) administrado durante 20 días para tratar las infecciones por L. braziliensis y L. panamensis en la LMCA puede aumentar la probabilidad de curación completa (riesgo relativo (RR) 4,23; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,84 a 21,38; dos ECA, 157 participantes; evidencia de certeza moderada), pero también puede suponer poca o ninguna diferencia, ya que el IC del 95% incluye la posibilidad de un aumento y una reducción de la curación (tasas de curación), y el AMIM probablemente aumenta los efectos adversos graves como las mialgias y las artralgias (RR 1,51; IC del 95%: 1,17 a 1,96; un ECA, 134 participantes; evidencia de certeza moderada). Es posible que el AMIM no suponga ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia, pero el IC del 95% incluye la posibilidad de un aumento y una reducción del riesgo (RR 1,79; IC del 95%: 0,17 a 19,26; un ECA, 127 participantes; evidencia de certeza baja).

En comparación con el placebo, a los seis meses de seguimiento, la miltefosina por vía oral administrada durante 28 días para tratar las infecciones por L. mexicana, L. panamensis y L. braziliensis en la leishmaniasis cutánea americana (LCA) probablemente mejora la probabilidad de curación completa (RR 2,25; IC 95%: 1,42 a 3,38), y probablemente aumenta las tasas de náuseas (RR 3,96; IC 95%: 1,49 a 10,48) y vómitos (RR 6,92; IC 95%: 2,68 a 17,86) (evidencia de certeza moderada). La miltefosina por vía oral puede suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia (RR 2,97; IC del 95%: 0,37 a 23,89; evidencia de certeza baja), pero el IC del 95% incluye la posibilidad de un riesgo mayor y menor (todos basados en un ECA, 133 participantes).

En comparación con el AMIM, a los 6 a 12 meses de seguimiento, la miltefosina por vía oral administrada durante 28 días para tratar las infecciones por L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y L. amazonensis en la LMCA puede suponer poca o ninguna diferencia en la probabilidad de curación completa (RR 1,05; IC del 95%: 0,90 a 1,23; siete ECA, 676 participantes; evidencia de certeza baja). Según la evidencia de certeza moderada (tres ECA, 464 participantes), la miltefosina probablemente aumenta las tasas de náuseas (RR 2,45; IC del 95%: 1,72 a 3,49) y de vómitos (RR 4,76; IC del 95%: 1,82 a 12,46) en comparación con el AMIM. No se informó del riesgo de recurrencia.

En el resto de las comparaciones clave, no se informó del riesgo de recurrencia y no se pudo estimar el riesgo de eventos adversos.

En comparación con el AMIM, a los seis a 12 meses de seguimiento, la azitromicina por vía oral administrada durante 20 a 28 días para tratar las infecciones por L. braziliensis en la LMCA probablemente reduce la probabilidad de curación completa (RR 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,76; dos ECA, 93 participantes; evidencia de certeza moderada).

En comparación con el AM intravenoso (AMIV) y el placebo, a los 12 meses de seguimiento, la adición de imiquimod tópico al AMIV, administrado durante 20 días para tratar las infecciones por L. braziliensis, L. guyanensis y L. peruviana en la LCA probablemente supone poca o ninguna diferencia en la probabilidad de curación completa (RR 1,30; IC del 95%: 0,95 a 1,80; un ECA; 80 participantes; evidencia de certeza moderada).

En comparación con el AM, a los seis meses de seguimiento, una sesión de termoterapia local para tratar las infecciones por L. panamensis y L. braziliensis en la LCA reduce la probabilidad de curación completa (RR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95; un ECA; 292 participantes; evidencia de certeza alta).

En comparación con el AMIM y el placebo, a las 26 semanas de seguimiento, añadir pentoxifilina por vía oral a el AMIM para tratar la LC (no se han indicado las especies) probablemente supone poca o ninguna diferencia en la probabilidad de curación completa (RR 0,86; IC del 95%: 0,63 a 1,18; un ECA; 70 participantes; evidencia de certeza moderada).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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