Quels sont les bénéfices et les risques des différents traitements de la leishmaniose (muco)cutanée américaine (une maladie parasitaire de la peau et des muqueuses) ?

Pourquoi cette question est importante ?

La leishmaniose (muco)cutanée américaine (LCA) est une maladie défigurante qui touche les populations d'Amérique centrale et du Sud. Elle est causée par des parasites transmis à l'homme par des insectes piqueurs, les phlébotomes. Les différentes formes de LCA entrainent des symptômes différents. Les personnes présentant la forme cutanée développent des plaies cutanées guérissant souvent en quelques mois sans traitement, mais pouvant laisser des cicatrices. Chez les personnes atteintes de leishmaniose muqueuse ou cutanéo-muqueuse, des plaies destructrices se développent dans la muqueuse protectrice du nez, de la bouche et de la gorge.

Pour comparer l'efficacité et les risques des nombreux traitements contre la LCA, nous avons examiné les données probantes issues des études de la recherche (essais contrôlés randomisés). Nous avons recherché des informations sur la proportion de personnes dont les plaies avaient guéri trois mois ou plus après le traitement, les effets indésirables, la qualité de vie, la réapparition des plaies, les dommages associés à la maladie et la prévention des cicatrices.

Comment avons nous identifié et évalué les données probantes ?

Tout d'abord, nous avons recherché toutes les études pertinentes. Nous avons ensuite comparé les résultats, résumé les données probantes et évalué le niveau de confiance des données probantes.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 75 études sur 6533 personnes (environ 75% d'hommes ; âge moyen : 29 ans).

- Une étude a porté sur les enfants (2 à 12 ans).
- La plupart des études (67) portaient sur des personnes atteintes de leishmaniose cutanée.
- Huit études ont porté sur des personnes atteintes de leishmaniose muqueuse ou cutanéo-muqueuse.
- Le parasite Leishmania braziliensis était responsable de la maladie dans 52 études.
- Les études étaient menées dans des hôpitaux régionaux, des cliniques locales et des centres de recherche.
- Les études duraient entre 28 jours et sept ans.
- La plupart des études ont indiqué leur source de financement : l'armée américaine a financé huit études, l'industrie en a financé dix, et les subventions institutionnelles en ont financé trente-trois (cinq d'entre elles ont également indiqué un financement de l'industrie).

Les traitements étaient principalement comparés à un placebo (traitement factice) ou à l'antimoniate de méglumine (un antimoniate).

Nous présentons ici les principaux résultats de cette revue. Nous n'avons pu rapporter le risque de récurrence et des effets secondaires que pour les comparaisons de l'antimoniate de méglumine (AM) ou de la miltefosine par rapport au placebo et de la miltefosine par rapport à l’AM.

Principaux résultats

Antimoniates

Par rapport au placebo, l'AM pourrait augmenter les chances de guérison complète de la LCA, mais les effets du traitement varient, de sorte qu'il est possible qu'elle ne fasse que peu ou pas de différence. L’AM augmente probablement la probabilité de douleur dans les muscles ou les articulations. Il n'y a peut-être que peu ou pas de différence dans le risque de développer à nouveau la maladie, mais il existe également une possibilité de risque accru ou réduit en raison du large éventail d'effets observés.

Non-antimoniates

La miltéfosine améliore probablement les chances de guérison complète de la leishmaniose cutanée américaine (LCA) par rapport au placebo, mais il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence par rapport au traitement par l’AM dans la LCA. La miltéfosine pourrait ne faire que peu ou pas de différence dans le risque de récidive de la LCA par rapport au placebo, mais les effets du traitement sur la récidive varient, de sorte qu'elle pourrait également augmenter ou diminuer le risque. La miltéfosine augmente probablement la probabilité de vomissements ou de nausées par rapport au placebo ou à l'AM dans la LCA. Nous ne connaissons pas l'effet sur la récurrence de la miltefosine par rapport à l'AM.

L'azithromycine réduit probablement les chances de guérison complète de la LCA par rapport à l'AM.

L'imiquimod en association avec l'AM ne fait probablement que peu ou pas de différence dans les chances de guérison complète de la LCA par rapport à l'AM en association avec un placebo.

Thérapies physiques

La thermothérapie diminue les chances de guérison complète de la LCA par rapport à l'AM.

Immuno-chimiothérapie

La pentoxifylline combinée à l’AM ne fait probablement que peu ou pas de différence dans les chances de guérison complète de la LCA par rapport à l’AM combiné au placebo.

Aucune étude n'a rapporté d'informations sur les dommages, la prévention des cicatrices ou la qualité de vie.

Ce que cela signifie

Les principales conclusions de cette revue suggèrent que :

- L'AM et la miltefosine augmentent probablement les chances de guérison complète ; et
- Les vomissements ou les nausées sont probablement plus fréquents avec la miltefosine, et les douleurs articulaires ou musculaires sont probablement plus fréquentes avec l'AM.

Les données probantes étaient pour la plupart d’un niveau de confiance modéré, de sorte que les résultats réels sont probablement proches de ce que nous avons trouvé. Les données probantes étaient limitées par l'inclusion de très peu de personnes dans certaines études, et par le fait que les participants ou les enquêteurs savaient quels traitements elles recevaient.

Cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes de cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en août 2019.

Conclusions des auteurs: 

Le niveau de confiance des données probantes était le plus souvent modérée ou faible, en raison de lacunes méthodologiques, ce qui empêchaient d'obtenir des résultats concluants. Dans l'ensemble, l'l'antimoniate de méglumine intramusculaire et la miltefosine orale entraînent probablement une augmentation des taux de guérison, et les nausées et vomissements sont probablement plus fréquents avec la miltefosine qu'avec l'antimoniate de méglumine intramusculaire.

Les futurs essais devraient étudier les interventions pour la leishmaniose des muqueuses et évaluer les taux de récurrence de la leishmaniose cutanée et sa progression vers la maladie des muqueuses.

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Contexte: 

Sur le continent américain, les leishmanioses cutanée et cutanéo-muqueuse (LC et LCM) sont des maladies associées à l'infection par plusieurs espèces de parasites Leishmania. Les antimoniates pentavalents restent le traitement de première intention. Il existe des interventions alternatives, mais il est important d'examiner leur efficacité et leur tolérance car leur disponibilité est limitée. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2009.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions pour toutes les personnes immunocompétentes atteintes de la leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse américaine (LCA).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons mis à jour nos recherches dans la base de données du registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS et CINAHL jusqu'en août 2019. Nous avons effectué des recherches dans cinq registres d’essais.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant soit un traitement unique, soit une association de traitements de la LCA chez les personnes immunocompétentes, diagnostiquées par présentation clinique et infection à Leishmania confirmée par frottis, culture, histologie ou réaction en chaîne par polymérase sur un échantillon de biopsie. Les comparateurs étaient soit l’absence de traitement, soit un placebo uniquement, soit un autre composé actif.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient le pourcentage de participants « guéris » au moins trois mois après la fin du traitement, les effets indésirables et les récidives. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 75 études (37 étaient nouvelles), totalisant 6533 participants randomisés avec LCA. Les études ont été principalement menées en Amérique centrale et du Sud dans des hôpitaux régionaux, des cliniques de soins de santé locales et des centres de recherche. Les participants de sexe masculin étaient plus nombreux (âge moyen : environ 28,9 ans (écart type : 7.0)). Les espèces confirmées les plus courantes étaient L. braziliensis, L. panamensis et L. mexicana. Les interventions et les comparateurs les plus évalués étaient respectivement les systémiques non antimoniates (en particulier la miltéfosine orale) et les antimoniates (en particulier l'antimoniate de méglumine (AM), qui était également une intervention courante).

Trois études ont porté sur des cas modérés à graves de leishmaniose des muqueuses, mais aucune n'a porté sur des cas de LC diffuse ou disséminée, considérée comme la forme cutanée grave. Les lésions étaient principalement ulcéreuses et situées aux extrémités et aux membres. La période de suivi variait de 28 jours à 7 ans. Toutes les études présentaient un risque élevé ou peu clair de biais dans au moins un domaine (en particulier le biais de performance). Aucune des études n'a fait état du degré d'altération fonctionnelle ou esthétique, de la cicatrisation ou de la qualité de vie.

Par rapport au placebo, à un an de suivi, l’AM intramusculaire donnée pendant 20 jours pour traiter les infections à L. braziliensis et L. panamensis dans la LCA pourrait augmenter la probabilité de guérison complète (risque relatif (RR) 4,23, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,84 à 21.38 ; 2 ECR, 157 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais pourrait également ne faire que peu ou pas de différence, puisque l'IC à 95% inclut la possibilité d'une guérison accrue ou réduite (taux de guérison), et que l'AM intramusculaire augmente probablement les effets indésirables graves tels que les myalgies et les arthralgies (RR 1,51, IC à 95% 1,17 à 1,96 ; 1 ECR, 134 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'AM intramusculaire pourrait ne faire que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de récurrence, mais l'IC à 95 % inclut la possibilité d'un risque à la fois accru et réduit (RR 1,79, IC à 95 % 0,17 à 19,26 ; 1 ECR, 127 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Par rapport au placebo, à six mois de suivi, la miltéfosine administrée par voie orale pendant 28 jours pour traiter les infections à L. mexicana, L. panamensis et L. braziliensis dans la leishmaniose cutanée américaine (LCA) améliore probablement la probabilité de guérison complète (RR 2.25, IC à 95 % 1,42 à 3,38), et augmente probablement les taux de nausées (RR 3,96, IC à 95 % 1,49 à 10,48) et de vomissements (RR 6,92, IC à 95 % 2,68 à 17,86) (données probantes d’un niveau de confiance modéré). La miltéfosine par voie orale pourrait ne faire que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de récidive (RR 2,97, IC à 95 % 0,37 à 23,89 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), mais l'IC à 95 % inclut la possibilité d'un risque à la fois accru et réduit (le tout basé sur 1 ECR, 133 participants).

Par rapport à l'AM intramusculaire, à 6 à 12 mois de suivi, la miltéfosine administrée par voie orale pendant 28 jours pour traiter les infections à L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis et L. amazonensis dans la LCA pourrait ne faire que peu ou pas de différence dans la probabilité de guérison complète (RR 1,05, IC à 95 % 0,90 à 1,23 ; 7 ECR, 676 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur la base de données probantes d’un niveau de confiance modéré (3 ECR, 464 participants), la miltefosine augmente probablement les taux de nausées (RR 2,45, IC à 95% 1,72 à 3,49) et de vomissements (RR 4,76, IC à 95% 1,82 à 12,46) par rapport à l'AM intramusculaire. Le risque de récurrence n'a pas été signalé.

Pour les autres comparaisons clés, le risque de récurrence n'a pas été signalé et le risque d'événements indésirables n'a pas pu être estimé.

Par rapport à l’AM IM, à 6 à 12 mois de suivi, l'azithromycine orale administrée pendant 20 à 28 jours pour traiter les infections à L. braziliensis dans la LCA réduit probablement la probabilité de guérison complète (RR 0,51, IC à 95 % 0,34 à 0,76 ; 2 ECR, 93 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Par rapport à l'AM intraveineuse et placebo, à 12 mois de suivi, l'ajout d'imiquimod topique à l'AM intraveineuse, administré pendant 20 jours pour traiter les infections à L. braziliensis, L. guyanensis et L. peruviana dans la LCA ne fait probablement que peu ou pas de différence dans la probabilité de guérison complète (RR 1,30, IC à 95 % 0,95 à 1,80 ; 1 ECR, 80 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Par rapport à l'AM, à 6 mois de suivi, une séance de thermothérapie locale pour traiter les infections à L. panamensis et L. braziliensis dans la LCA réduit la probabilité de guérison complète (RR 0,80, IC à 95 % 0,68 à 0,95 ; 1 ECR, 292 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).

Par rapport à l’AM intramusculaire combiné au placebo, à 26 semaines de suivi, l'ajout de pentoxifylline orale à l'AM intramusculaire pour traiter la LC (espèces non déclarées) ne fait probablement que peu ou pas de différence dans la probabilité de guérison complète (RR 0,86, IC à 95 % 0,63 à 1,18 ; 1 ECR, 70 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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