درمان اولیه آنتی‌بیوتیکی برای پوشش پاتوژن‌های «غیر-معمول» در مدیریت پنومونی اکتسابی از جامعه در بزرگسالان بستری در بیمارستان

پنومونی عفونت جدی ریه است و معمولا با کمک آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شود. باکتری‌هایی که مسبب وقوع پنومونی اکتسابی از جامعه (community-acquired pneumonia; CAP؛ پنومونی ایجاد شده در خارج از مراکز مراقبت سلامت) هستند، به‌طور مرسوم به دو گروه «معمول (typical)» و «غیر-معمول (atypical)» تقسیم می‌شوند، که هر یک درمان آنتی‌بیوتیکی متفاوتی را می‌طلبد. باکتری‌های غیر-معمول عبارتند از لژیونلا پنوموفیلا (L. pneumophilaمایکوپلاسما پنومونیه (M. pneumoniae) و کلامیدیا پنومونیه (C. pneumoniae). عامل اصلی «معمول» که باعث CAP می‌شود استرپتوکوک پنومونیه (S. pneumoniae) است. معمولا تعیین اینکه کدام یک از عوامل بالقوه بی‌شمار باعث بروز CAP می‌شود امکان‌پذیر نیست، بنابراین درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی بوده، و به‌صورت انتخابی هر دو نوع باکتری‌های معمول و غیر-معمول را پوشش می‌دهد. در حالی که پوشش پاتوژن‌های معمول ضروری است، ضرورت پوشش پاتوژن‌های غیر-معمول اثبات نشده است. در نسخه قبلی این مرور، نشان دادیم که هیچ مزیتی برای بازوی پاتوژن‌های غیر-معمول وجود ندارد. با توجه به ناهمگونی پایدار و مداوم میان دستورالعمل‌های فعلی برای درمان پنومونی و شواهد موجود، متعهد شدیم این مرور سیستماتیک را به‌روز کنیم.

این مرور کاکرین به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی را با پوشش پاتوژن‌های غیر-معمول با رژیم‌های فاقد آن مقایسه کرده، و محدود به بزرگسالان بستری‌ شده مبتلا به CAP بودند. ما 28 کارآزمایی را شامل 5939 بیمار وارد کردیم. برای رژیم‌های بررسی‌ شده، هیچ مزیتی برای رژیم‌های حاوی پوشش باکتری‌های غیر-معمول در پیامدهای ماژور تست‌ شده - مورتالیتی و اثربخشی بالینی - مشاهده نشد. از نظر فراوانی کل حوادث جانبی، یا مواردی که نیاز به قطع درمان پیدا کردند، تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت. با این حال، عوارض گوارشی در بازوی پاتوژن‌های غیر-معمول چندان شایع نبود.

این مرور با محدودیت‌هایی رو‌به‌رو است از این نظر که در آن یک مطالعه تکی به مقایسه افزودن آنتی‌بیوتیک غیر-معمول به آنتی‌بیوتیک معمول، یعنی سوال اصلی در طبابت بالینی، پرداخت؛ اغلب آن‌ها یک آنتی‌بیوتیک غیر-معمول تکی را با یک آنتی‌بیوتیک معمول تکی مقایسه کردند. از 27 کارآزمایی، هفده مورد برچسب-باز (open label) بودند، منبع حمایت مالی 21 مورد از 27 مطالعه شرکت‌های داروسازی بودند، به جز یک مطالعه که توسط تولیدکننده آنتی‌بیوتیک غیر-معمول حمایت شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ مزیتی از نظر بقا یا اثربخشی بالینی با پوشش غیر-معمول تجربی در بیماران بستری‌ شده در بیمارستان به دلیل ابتلا به CAP مشاهده نشد. این نتیجه‌گیری بیشتر مربوط به مقایسه مونوتراپی کینولون با بتا-لاکتام‌ها می‌شود. باید کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه مونوتراپی بتا-لاکتام با همان بتا-لاکتام در ترکیب با ماکرولید، انجام شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پنومونی اکتسابی از جامعه (community-acquired pneumonia; CAP) توسط پاتوژن‌های گوناگونی پدید می‌آید که به‌صورت سنتی به دو نوع «معمول (typical)» و «غیر-معمول (atypical)» تقسیم می‌شوند. درمان آنتی‌بیوتیکی اولیه برای CAP معمولا تجربی بوده و عموما هر دو نوع پاتوژن‌های معمول و غیر-معمول را پوشش می‌دهد. تا به امروز، شواهد کافی برای حمایت از این پوشش گسترده وجود ندارد، در حالی که محدود کردن پوشش باعث کاهش سمیت، مقاومت و هزینه می‌شود.

اهداف: 

هدف اصلی این مرور تخمین مورتالیتی و نسبت شکست درمان با استفاده از رژیم‌های حاوی پوشش آنتی‌بیوتیکی غیر-معمول در مقایسه با افرادی است که فقط پوشش معمول داشتند. اهداف ثانویه شامل ارزیابی حوادث جانبی بودند.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) شماره 3، سال 2012 را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت حاد تنفسی، MEDLINE (ژانویه 1966 تا هفته اول اپریل 2012) و EMBASE (ژانویه 1980 تا اپریل 2012) بود، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با محوریت بیماران بزرگسال بستری در بیمارستان به دلیل CAP، که به مقایسه رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی با پوشش غیر-معمول (کینولون‌ها (quinolones)، ماکرولیدها (macrolides)، تتراسایکلین‌ها (tetracyclines)، کلرامفنیکل (chloramphenicol)، استرپتوگرامین‌ها (streptogramins) یا کتولیدها (ketolides)) با یک رژیم درمانی بدون پوشش آنتی‌بیوتیکی غیر-معمول پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردند. خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) تخمین زدیم. با استفاده از آزمون Chi2 ناهمگونی را ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 28 کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 5939 بیمار تصادفی‌سازی شده بودند. آنتی‌بیوتیک غیر-معمول به‌صورت مونوتراپی در همه مطالعات به جز سه مطالعه تجویز شد. فقط یک مطالعه بتا-لاکتام را در ترکیب با ماکرولید در مقایسه با همان بتا-لاکتام ارزیابی کرد. هیچ تفاوتی در مورتالیتی بین بازوی آنتی‌بیوتیک غیر-معمول و بازوی بدون آنتی‌بیوتیک غیر-معمول وجود نداشت (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.55)، RR < 1 به نفع بازوی غیر-معمول بود. بازوی غیر-معمول روند ناچیزی را به سمت موفقیت بالینی و مزیت قابل توجه در ریشه‌کنی باکتریولوژیکی نشان داد، که هنگام ارزیابی مطالعات با کیفیت بالای روش‌شناسی، این یافته ناپدید شد. موفقیت بالینی برای بازوی غیر-معمول برای لژیونلا پنوموفیلا (L. pneumophilae) به‌طور قابل توجهی بیشتر و برای پنومونی پنوموکوک به‌طور ناچیزی کمتر بود. از نظر فراوانی (کل) حوادث جانبی، یا مواردی که نیاز به قطع درمان پیدا کردند، تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها دیده نشد. با این حال، عوارض گوارشی در بازوی غیر-معمول چندان شایع نبود (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.92). اگرچه این کارآزمایی‌ها آنتی‌بیوتیک‌های مختلفی را ارزیابی کردند، در تجزیه‌وتحلیل‌ها ناهمگونی قابل توجهی مشاهده نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری