Tratamiento antibiótico inicial para la cobertura contra agentes patógenos «atípicos» de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados

La neumonía es una infección pulmonar grave y suele tratarse con antibióticos. Las bacterias que causan la neumonía adquirida en la comunidad (NAC, neumonía contraída fuera de los centros de salud) se dividen tradicionalmente en «típicas» y «atípicas», de las cuales cada una impone un tratamiento antibiótico diferente. Las bacterias atípicas incluyen Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) y Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae). El principal agente «típico» causante de la NAC es el Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Por lo general no es posible determinar cuál de los muchos agentes potenciales es la causa de la NAC, por lo que el tratamiento con antibióticos es empírico y suele abarcar tanto las bacterias típicas como las atípicas. Si bien la cobertura típica es esencial, no se ha demostrado la necesidad de la cobertura atípica. La versión anterior de esta revisión mostró que no había ninguna ventaja para el brazo atípico. Debido a la inconsistencia persistente entre las guías actuales para el tratamiento de la neumonía y la evidencia disponible, se procedió a actualizar esta revisión sistemática.

Esta revisión Cochrane consideró los ensayos que compararon los regímenes de antibióticos con cobertura atípica con los que no la tienen, limitados a los adultos hospitalizados con NAC. Se incluyeron 28 ensayos con 5939 pacientes. En cuanto a los regímenes evaluados, no se encontró ninguna ventaja de los regímenes que cubren las bacterias atípicas en los principales resultados evaluados: mortalidad y eficacia clínica. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la frecuencia de los eventos adversos totales, ni en los que requirieron la interrupción del tratamiento. Sin embargo, los eventos gastrointestinales fueron menos comunes en el brazo de agentes atípicos.

Esta revisión tiene limitaciones en el sentido de que un solo estudio comparó el agregado del antibiótico atípico a un antibiótico típico, la cuestión principal en la práctica clínica; la mayoría comparó un único antibiótico atípico con un único antibiótico típico. Diecisiete de los 27 ensayos fueron abiertos, 21 de los 27 estudios fueron patrocinados por empresas farmacéuticas, de los cuales todos excepto uno fueron realizados por el fabricante del antibiótico atípico.

Conclusiones de los autores: 

No se demostró ningún beneficio en la supervivencia ni de eficacia clínica en la cobertura empírica de patógenos atípicos en pacientes hospitalizados con NAC. Esta conclusión se refiere principalmente a la comparación de la monoterapia con quinolonas frente a los betalactámicos. Deberían realizarse más ensayos que comparen la monoterapia con betalactámicos con la misma monoterapia combinada con un macrólido.

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Antecedentes: 

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es causada por diversos patógenos, tradicionalmente clasificados como «típicos» y «atípicos». El tratamiento inicial con antibióticos de la NAC por lo general es empírico, y habitualmente cubre tanto los agentes patógenos típicos como los atípicos. Hasta la fecha, no existe evidencia suficiente para apoyar esta cobertura amplia, mientras que la cobertura limitada reducirá forzosamente los efectos tóxicos, la resistencia y los gastos.

Objetivos: 

El objetivo principal fue calcular la mortalidad y la proporción con fracaso del tratamiento al usar regímenes que contenían una cobertura antibiótica atípica en comparación con los que solo tenían una cobertura típica. Los objetivos secundarios fueron la evaluación de los eventos adversos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), Número 3, 2012, que incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas, MEDLINE (enero 1966 a la primera semana de abril 2012) y EMBASE (enero 1980 a abril 2012).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de pacientes adultos hospitalizados a causa de la NAC, que compararan regímenes de antibióticos con cobertura atípica (quinolonas, macrólidos, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptograminas o cetólidos) con un régimen sin cobertura antibiótica atípica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la heterogeneidad mediante una prueba de Chi2.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 ensayos con 5939 pacientes asignados al azar. El antibiótico atípico se administró como monoterapia en todos los estudios excepto en tres. Solo un estudio evaluó un betalactámico combinado con un macrólido en comparación con el mismo betalactámico. No hubo diferencias en la mortalidad entre el brazo atípico y el no atípico (RR 1,14; IC del 95%: 0,84 a 1,55), RR < 1 a favor del brazo atípico. El brazo atípico mostró una tendencia mínima al éxito clínico y una ventaja significativa en la erradicación bacteriológica, que desapareció cuando solo se evaluaron estudios de calidad metodológica alta. El éxito clínico del brazo atípico fue considerablemente mayor con respecto a la Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente inferior con respecto a la neumonía neumocócica. No hubo diferencias importantes entre los grupos en cuanto a la frecuencia de los eventos adversos (totales) o los que requirieron la interrupción del tratamiento. Sin embargo, los eventos gastrointestinales fueron menos comunes en el brazo atípico (RR 0,70; IC del 95%: 0,53 a 0,92). Aunque los ensayos evaluaron diferentes antibióticos, no se detectó heterogeneidad significativa en los análisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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