سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد تاثیرات درمان‌های موضعی و سیستمیک (داروهای خوراکی یا تزریقی که در کل بدن موثر هستند) برای اگزمای (eczema) دست در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان مشابه اما غیر-فعال)، عدم-درمان، حامل (vehicle) (مواد غیر-فعال که به ارائه یک درمان فعال کمک می‌کنند)، یا درمان دیگر مرور کردیم. تعداد 60 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (5469 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که تا اپریل 2018 منتشر شدند.
پیشینه
اگزمای دست التهاب پوست دست است که می‌تواند در اثر آلرژن‌های تماسی (یعنی موادی که باعث واکنش آلرژیک می‌شوند) مانند مواد شیمیایی لاستیکی ایجاد شود، اما سایر عوامل خارجی (مثلا محرک‌هایی مانند آب یا مواد شوینده) و استعداد آتوپیک اغلب محرک‌های مهمی هستند. اگزمای دست می‌تواند سطح کیفیت زندگی را کاهش دهد که خود منجر به بسیاری از مشکلات مربوط به کار می‌شود. انواع مختلفی از اگزمای دست وجود دارد، و می‌توان از درمان‌های موضعی (کرم‌ها، پمادها یا لوسیون‌ها) و سیستمیک مختلف با اثربخشی نامشخص استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
اکثر شرکت‌کنندگان بیماران سرپایی بیمارستانی بالای 18 سال و مبتلا به اگزمای مزمن خفیف تا شدید دست بودند. درمان معمولا تا چهار ماه انجام شده و پیامدها عمدتا پس از درمان ارزیابی شدند. طیف وسیعی از درمان‌ها مورد مطالعه قرار گرفته و با عدم-درمان، واریانت‌هایی از همان دارو، دارونما یا حامل مقایسه شدند. بیست-دو مطالعه از نظر مالی توسط شرکت‌های داروسازی حمایت شدند.
نتایج کلیدی
به دلیل کیفیت متفاوت مطالعه و ناتوانی در جمع‌آوری داده‌های مطالعاتی با مداخلات مشابه، داده‌های محدودی برای پشتیبانی از بهترین روش مدیریت اگزمای دست در دسترس است. کرم‌ها/پمادهای کورتیکواستروئیدی و فوتوتراپی (phototherapy) (درمان با اشعه (irradiation) با اشعه UV) گزینه‌های اصلی درمان هستند، اگرچه مقایسه‌ای بین این گزینه‌ها صورت نگرفته است. در زیر، نتایج حاصل از مقایسه‌های اصلی را ارائه میدهیم.
کرم‌ها/پمادهای کورتیکواستروئیدی: فوم کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate) احتمالا کنترل خوب/عالی اگزمای دست را که توسط شرکت‌کننده رتبه‌بندی شد، در مقایسه با حامل افزایش می‌دهد (516 مورد در برابر 222 مورد در هر 1000 نفر)، اما تفاوت بین گروه‌ها برای میزان کنترل نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی محقق کمتر آشکار بود، و بروز عوارض جانبی بیشتری با کلوبتازول پروپیونات گزارش شد (178 مورد در برابر 79 مورد در هر 1000 نفر) (همه بر اساس شواهد با قطعیت متوسط).
کرم مومتازون فوروات (mometasone furoate) که سه بار در هفته استفاده شد، ممکن است کنترل خوب/عالی را بر اساس رتبه‌بندی محقق در مقایسه با درمان دو بار در هفته اندکی بهبود بخشد، میزان کنترل نشانه‌های بیماری بر اساس کنترل شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشد. نازک شدن خفیف پوست در هر دو گروه رخ داد، اما تعدادشان اندک بود (همه بر اساس شواهدی با قطعیت پائین).
درمان با اشعه UV: انواع مختلف درمان با اشعه (یعنی مواجهه با رادیاسیون) مقایسه شدند. PUVA موضعی ممکن است میزان کنترل خوب/عالی را بر اساس رتبه‌بندی محقق در مقایسه با UVB با نوار باریک (narrow-band) بهبود بخشد (400 مورد در برابر 200 مورد در هر 1000 نفر)؛ با این حال، در مورد این یافته مطمئن نیستیم زیرا نتایج هم‌چنین نشان می‌دهند که PUVA موضعی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشدند. نه نفر از 30 شرکت‌کننده در گروه UVB با نوار باریک در مقایسه با هیچ یک از شرکت‌کنندگان گروه PUVA دچار عوارض جانبی (عمدتا قرمزی) شدند (همه بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط).
مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin inhibitors) موضعی: افرادی که تاکرولیموس (tacrolimus) دریافت می‌کنند احتمالا نسبت به افراد درمان‌شده با حامل (vehicle) به بهبود کنترل نشانه در حد خوب/عالی بر اساس رتبه‌بندی محقق دست می‌یابند (14/14 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در مقایسه با هیچ شرکت‌کننده‌ای با حامل)، اما کنترل نشانه‌ها بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشد. چهار مورد از 14 بیمار در گروه تاکرولیموس در برابر صفر مورد در گروه حامل سوزش/خارش محل استعمال دارو را به خوبی تحمل کردند. یک مطالعه کوچک تاکرولیموس را با مومتازون فوروات (mometasone furoate) مقایسه کرد که هر دو به خوبی تحمل شدند، اما میزان کنترل بیماری را بر اساس رتبه‌بندی محقق یا شرکت‌کننده اندازه‌گیری نکرد (همه بر اساس شواهد با قطعیت متوسط).
مداخلات خوراکی: سیکلوسپورین (cyclosporin) خوراکی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (دارویی که مانع از پاسخ ایمنی در بدن می‌شود) احتمالا کنترل نشانه‌های بیماری را در حد خوب/عالی بر اساس رتبه‌بندی محقق یا شرکت‌کننده در مقایسه با کرم موضعی بتامتازون (betamethasone) (یک کورتیکواستروئید) بهبود می‌بخشد. خطر بروز عوارض جانبی مانند سرگیجه بین گروه‌ها مشابه بود (همه بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط).
مصرف آلی‌ترتینوئین (alitretinoin) (10 میلی‌گرم) مشتق از ویتامین A خوراکی (رتینوئید) در 307 نفر در مقایسه با 194 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر با دارونما منجر به دستیابی به کنترل خوب/عالی نشانه بیماری بر اساس رتبه‌بندی محقق شد، آلی‌ترتینوئین 30 میلی‌گرم نیز در 432 نفر در مقایسه با 157 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر با دارونما منجر به دستیابی به کنترل بیماری بر اساس رتبه‌بندی محقق شد. نتایج مشابهی برای کنترل نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده نشان داده شد (شواهد با قطعیت بالا). هنگامی که دوز آلی‌ترتینوئین به 30 میلی‌گرم افزایش یافت، خطر سردرد در مقایسه با دارونما بیشتر بود (74 مورد در برابر 251 مورد در هر 1000 نفر؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما این مورد احتمالا بین آلی‌ترتینوئین 10 میلی‌گرم و دارونما تفاوتی ندارد (بر اساس شواهد با قطعیت متوسط).
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد عمدتا متوسط بود و اکثر آنالیزها بر اساس مطالعات واحدی انجام شدند که حجم نمونه کوچکی داشتند؛ بنابراین، برخی از نتایج باید با دقت تفسیر شوند.
بیشتر یافته‌ها از مطالعات واحد با دقت پائین به دست آمدند، بنابراین باید با احتیاط تفسیر شوند. کورتیکواستروئیدهای موضعی و فوتوتراپی UV دو درمان استاندارد اصلی بودند، اما شواهد برای حمایت از یک درمان خاص نسبت به دیگری کافی نیست. تاثیر مهارکننده‌های کلسینورین موضعی قطعی نیست. آلی‌ترتینوئین در کنترل نشانه‌ها موثرتر از دارونما است، اما مزایای آن نسبت به دیگر درمان‌ها نیاز به ارزیابی دارد.
انجام مطالعاتی با طراحی و گزارش‌دهی خوب، طولانی-مدت (بیش از سه ماه)، و سر-به-سر برای مقایسه درمان‌های مختلف مورد نیاز است. رسیدن به توافق نظر در مورد تعریف اگزمای دست و انواع فرعی آن الزامی است، و یک مقیاس استاندارد شدت باید ایجاد شود.
محدودیت اصلی ناهمگونی بین مطالعات بود. حجم نمونه کوچک، توانایی ما را در تشخیص تفاوت بین درمان‌ها تحت تاثیر قرار داد.
اگزمای (eczema) دست عبارت است از التهاب پوست دست که تمایل به دوره‌های مزمن و عود کننده دارد. این وضعیت شایع اغلب با خارش، انگ اجتماعی، و اختلال در اشتغال بیمار همراه است. مداخلات مختلف زیادی با اثربخشی ناشناخته برای درمان اگزمای دست استفاده می‌شوند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات موضعی و سیستمیک برای مدیریت بالینی اگزمای دست در بزرگسالان و کودکان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا اپریل 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ LILACS؛ GREAT، و چهار پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها. فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های مرتبط با موضوع این مطالعه بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات را برای اگزمای دست، صرف‌نظر از نوع اگزمای دست و دیگر نقاط آسیب‌دیده، در برابر عدم-درمان، دارونما (placebo)، حامل (vehicle) یا درمان‌های فعال مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل کنترل خوب/عالی نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده و محققین، و عوارض جانبی بودند.
تعداد 60 مورد RCT را وارد کردیم که در بخش مراقبت‌های ثانویه انجام شدند (5469 شرکت‌کننده با اگزمای مزمن خفیف تا شدید دست). اکثر شرکت‌کنندگان بیش از 18 سال سن داشتند. دوره درمان کوتاه بود، عموما تا چهار ماه. فقط 24 مطالعه شامل دوره پیگیری بودند. ناهمگونی بالینی در درمان‌ها و معیارهای پیامد مشهود بود. تعداد کمی از مطالعات مقایسه‌های سر-به-سر مداخلات مختلف را انجام دادند. خطر سوگیری (bias) به طور قابل‌توجهی متفاوت بود، فقط پنج مطالعه در همه حوزه‌ها دارای خطر پائین سوگیری بودند. بیست-دو مطالعه از سوی صنعت، حمایت مالی دریافت کردند.
هجده کارآزمایی کورتیکواستروئیدهای موضعی یا مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin inhibitors)؛ 10 مطالعه فوتوتراپی (phototherapy)؛ سه مطالعه داروهای سیستمیک سرکوب‌کننده سیستم ایمنی؛ و پنج مطالعه، رتینوئیدهای (retinoids) خوراکی را مورد مطالعه قرار دادند. اکثر مطالعات یک مداخله فعال را در مقابل عدم-درمان، واریانت‌هایی از همان دارو، یا دارونما (یا حامل) مقایسه کردند. در زیر، نتایج حاصل از مقایسه‌های اصلی را ارائه میدهیم.
کرم‌ها/پمادهای کورتیکواستروئیدی: هنگامی که مداخله 15 روز پس از شروع درمان ارزیابی شد، فوم کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate) %0.05 در مقایسه با حامل احتمالا کنترل نشانه‌های بیماری را بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده بهبود می‌بخشد (خطر نسبی (RR): 2.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 3.91؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 3؛ 95% CI؛ 2 تا 8؛ 1 مطالعه، 125 شرکت‌کننده)؛ تاثیر کلوبتازول در مقایسه با حامل برای بهبود رتبه‌بندی نشانه‌ها توسط محقق کمتر آشکار است (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.40). تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان دچار حداقل یک عارضه جانبی با کلوبتازول شدند (11/62 در برابر 5/63؛ RR: 2.24؛ 95% CI؛ 0.82 تا 6.06)، از جمله سوزش/خارش محل استعمال دارو. قطعیت این شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد.
هنگامی که مداخله 36 هفته پس از شروع درمان مورد ارزیابی قرار گرفت، کرم مومتازون فوروات (mometasone furoate) که سه بار در هفته استفاده شد، ممکن است کنترل نشانه‌های بیماری را بر اساس رتبه‌بندی محقق در مقایسه با مصرف دو بار در هفته از آن پس از رسیدن به بهبودی اندکی بهبود ببخشد (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.61؛ 1 مطالعه، 72 شرکت‌کننده). نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشدند. موارد کمی از آتروفی (atrophy) خفیف در هر دو گروه گزارش شد (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.45 تا 6.83؛ 5/35 در برابر 3/37). قطعیت این شواهد در سطح پائین ارزیابی شد.
درمان با اشعه (irradiation) ماورای بنفش (ultraviolet; UV): درمان با اشعه ماورای بنفش ترکیبی موضعی (PUVA) ممکن است منجر به بهبود کنترل نشانه رتبه‌بندی شده توسط محقق در مقایسه با UVB با نوار باریک (narrow-band) موضعی پس از 12 هفته درمان شود (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.16؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده). با این حال، 95% CI نشان می‌دهد که PUVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند. نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشدند. بروز عوارض جانبی (عمدتا اریتم (erythema)) توسط 9/30 شرکت‌کننده در گروه UVB با نوار باریک در برابر هیچ شرکت‌کننده‌ای در گروه PUVA گزارش شد. قطعیت این شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد.
مهارکننده‌های کلسینورین موضعی: تاکرولیموس (tacrolimus) %0.1 در طول دو هفته احتمالا کنترل نشانه‌های بیماری را بر اساس رتبه‌بندی محقق که پس از سه هفته اندازه‌گیری شد، در مقایسه با حامل بهبود می‌بخشد (14/14 تاکرولیموس در برابر 0/14 حامل؛ 1 مطالعه). نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشدند. چهار مورد از 14 بیمار در گروه تاکرولیموس در برابر صفر مورد در گروه حامل سوزش/خارش محل استعمال دارو را به خوبی تحمل کردند.
یک مطالعه درون-شرکت‌کننده در 16 شرکت‌کننده، تاکرولیموس 0.1% را با مومتازون فوروات 0.1% مقایسه کرد، اما نشانه‌های رتبه‌بندی شده توسط محقق یا شرکت‌کننده را اندازه‌گیری نکرد. هر دو درمان، هنگام ارزیابی در دو هفته در طول چهار هفته درمان، به خوبی تحمل شدند.
قطعیت شواهد به دست آمده از این مطالعات در سطح متوسط ارزیابی شد.
مداخلات خوراکی: سیکلوسپورین (cyclosporin) خوراکی 3 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز احتمالا کنترل نشانه‌های بیماری را بر اساس رتبه‌بندی محقق (RR: 1.88؛ 95% CI؛ 0.88 تا 3.99؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده) یا شرکت‌کننده (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.69 تا 2.27) در مقایسه با بتامتازون دی‌پروپیونات (betamethasone dipropionate) موضعی 0.05% پس از شش هفته درمان اندکی بهبود می‌بخشد. خطر بروز عوارض جانبی مانند سرگیجه بین گروه‌ها مشابه بود (تا 36 هفته؛ RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.86؛ n = 55؛ 15/27 با بتامتازون در برابر 19/28 با سیکلوسپورین). سطح قطعیت شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد.
آلی‌ترتینوئین (alitretinoin) 10 میلی‌گرم کنترل نشانه‌های بیماری را بر اساس رتبه‌بندی محقق در مقایسه با دارونما بهبود می‌بخشد (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.07؛ NNTB: 11؛ 95% CI؛ 6.3 تا 26.5؛ 2 مطالعه، n = 781)، آلی‌ترتینوئین 30 میلی‌گرم نیز این پیامد را در مقایسه با دارونما بهبود می‌بخشد (RR: 2.75؛ 95% CI؛ 2.20 تا 3.43؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 5؛ 2 مطالعه، n = 1210). نتایج مشابهی برای کنترل نشانه‌های بیماری بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده به دست آمد: آلی‌ترتینوئین 10 میلی‌گرم RR: 1.73؛ (95% CI؛ 1.25 تا 2.40) و 30 میلی‌گرم RR: 2.75؛ (95% CI؛ 2.18 تا 3.48). سطح قطعیت شواهد در سطح بالا ارزیابی شد. تعداد عوارض جانبی (از جمله سردرد) احتمالا بین آلی‌ترتینوئین 10 میلی‌گرم و دارونما تفاوتی نداشت (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.55؛ 1 مطالعه، n = 158؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما خطر سردرد با آلی‌ترتینوئین 30 میلی‌گرم افزایش یافت (RR: 3.43؛ 95% CI؛ 2.45 تا 4.81؛ 2 مطالعه، n = 1210؛ شواهد با قطعیت بالا). پیامدها بین 48 تا 72 هفته ارزیابی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.