موضوع چیست؟
سندرم نفروتیک، وضعیتی است که در آن کلیه‌ها باعث نشت پروتئین از خون به داخل ادرار می‌شوند. کورتیکواستروئیدها در اولین مرحله برای رسیدن به بهبودی مورد استفاده قرار می‌گیرند. سایر عوامل دارویی مانند مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin) (سیکلوسپورین، تاکرولیموس) یا مهارکننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین برای آن دسته از کودکان که در اولین اپیزود از سندرم نفروتیک به کورتیکواستروئیدها پاسخ نمی‌دهند (مقاومت اولیه) یا پس از یک یا چند دوره پاسخ به کورتیکواستروئیدها دچار مقاومت در برابر استروئیدها می‌شوند (مقاومت تاخیری) مورد نیاز هستند.
ما چه کاری انجام دادیم؟
ما پایگاه ثبت تخصصی کلیه و پیوند کاکرین را جست‌وجو کردیم (تا 17 سپتامبر 2019). کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که عوامل مختلف سرکوب کننده سیستم ایمنی یا عوامل غیرسرکوب کننده سیستم ایمنی را با دارونما (placebio)، پردنیزون یا دیگر عوامل دارویی در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک مقاوم در برابر استروئید مقایسه کرده بودند. مطالعات درمان‌های جدید وارد شدند، زیرا هم شامل کودکان و هم بزرگسالان بودند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
این مرور نشان داد که سیکلوسپورین در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا پردنیزون ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که در آنها پروتئین ادراری ناپدید می‌شود (بهبودی کامل) یا به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد (بهبودی نسبی)، افزایش دهد. مهارکننده‌های کلسینورین (سیکلوسپورین، تاکرولیموس) در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی، همچنین می‌توانند تعداد کودکانی را که به بهبودی کامل یا نسبی دست می‌یابند، افزایش دهند. ممکن است مزیت اندک یا عدم مزیت از دیگر عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی که تا کنون مطالعه شده‌اند، دیده شود. مهارکننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین ممکن است مقدار پروتئین را در ادرار کاهش دهد.
نتیجه‌گیری‌ها
مهارکننده‌های کلسینورین ممکن است احتمال بهبودی کامل یا نسبی را در مقایسه با دارونما/عدم درمان یا سیکلوفسفامید افزایش دهند. با این حال، قطعیت شواهد کم است چرا که مطالعات کوچک بودند. این موضوع که مداخلات دیگر ممکن است پیامدها را تغییر دهند، نامشخص باقی می‌ماند، زیرا مطالعات اندک و کوچکی وجود داشتند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگتر و با طراحی خوب برای ارزیابی دیگر ترکیبات درمانی برای کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک مقاوم در برابر استروئید مورد نیاز هستند.
تا به امروز، RCTها نشان داده‌اند که CNIها ممکن است احتمال بهبودی کامل یا نسبی را در مقایسه با دارونما/عدم درمان یا CPA افزایش دهند. برای رژیم‌های درمانی دیگر که ارزیابی شدند، مشخص نیست که مداخلات پیامدها را تغییر می‌دهند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد پائین است. انجام RCTهای با قدرت کافی و با طراحی خوب، به منظور ارزیابی دیگر رژیم‌های درمانی برای کودکان مبتلا به SRNS ایدیوپاتیک مورد نیاز است. از آنجا که SRNS نشان دهنده طیفی از بیماری‌ها هستند، مطالعات آینده باید کودکان را از گروه‌های بهتر تعریف شده از بیماران مبتلا به SRNS وارد کنند.
اکثر کودکانی که با نخستین اپیزود از سندرم نفروتیک خود تظاهر می‌یابند، با درمان با کورتیکواستروئید بهبود می‌یابند. کودکانی که در نخستین اپیزود از سندرم نفروتیک خود به کورتیکواستروئیدها پاسخ نمی‌دهند (مقاومت اولیه) یا پس از یک یا چند پاسخ به کورتیکواستروئیدها دچار مقاومت دارویی می‌شوند (مقاومت تاخیری) ممکن است با عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی از جمله مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin inhibitors; CNI) (سیکلوسپورین یا تاکرولیموس) و با عوامل غیرسرکوب کننده سیستم ایمنی مانند مهارکننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACEi) یا مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) درمان شوند. با این حال، پاسخ به این عوامل محدود است بنابراین عوامل جدیدتر برای اثربخشی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2004 منتشر و در سال 2006، 2010 و 2016 به‌روز‌رسانی شد.
ارزیابی منافع و آسیب‌های مداخلات مختلف مورد استفاده در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک، که به دنبال 4 هفته یا بیشتر درمان روزانه با کورتیکواستروئید به بهبودی دست نمی‌یابند.
ما مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 17 سپتامبر 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (International Clinical Trials Register; ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند که عوامل مختلف سرکوب کننده سیستم ایمنی یا عوامل غیرسرکوب کننده سیستم ایمنی را با دارونما (placebio)، پردنیزون یا دیگر عوامل دارویی که به صورت خوراکی یا تزریقی تجویز شدند، در کودکان 3 ماه تا 18 سال مبتلا به سندرم نفروتیک مقاوم در برابر استروئید (SRNS) مقایسه کرده بودند. مطالعاتی که کودکان و بزرگسالان را وارد کردند، اما داده‌های اطفال قابل جدا کردن از داده‌های بزرگسالان نبودند نیز گنجانده شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به جست‌وجو در منابع علمی پرداختند، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج برای پیامدهای دو حالتی به‌صورت خطرات نسبی (RRs) با %95 فواصل اطمینان (CI) بیان شد. برای پیامدهای پیوسته، نتایج به صورت تفاوت میانگین (MD) و 95% CI بیان شد. داده‌ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی شد.
بیست و پنج مطالعه (1063 شرکت‌کننده) وارد شدند. چهارده مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید توالی و پنهانسازی تخصیص بودند. پنج و 19 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد و تشخیص بودند. چهارده، 14 و 13 مطالعه به ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری ریزش، سوگیری گزارش‌دهی و دیگر موارد سوگیری بودند.
سیکلوسپورین در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که به بهبودی کامل (4 مطالعه، 74 شرکت‌کننده: RR: 3.50؛ 95% CI؛ 1.09 تا 11.20) یا بهبودی کامل یا نسبی (4 مطالعه، ۷۴ کودک: RR: 3.15؛ 95% CI؛ 1.04 تا 9.57) تا 6 ماه دست می‌یابند، افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که سیکلوسپورین احتمال بدتر شدن فشار خون بالا را افزایش می‌دهد یا احتمال بیماری کلیوی مرحله انتهایی را کاهش (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
CNI در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی (CPA) ممکن است تعداد شرکت‌کنندگان را با بهبودی کامل یا نسبی در 3 تا 6 ماه افزایش دهد (2 مطالعه، 156 کودک: RR: 1.98؛ 95% CI؛ 1.25 تا 3.13) (شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تعداد افراد را با شکست درمان کاهش می‌دهد (عدم پاسخ، عفونت جدی، کراتینین افزایش یافته پایدار (1 مطالعه، 124 شرکت‌کننده: RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.58) (شواهد با قطعیت متوسط) با افزایش اندک یا عدم افزایش در عفونت‌های جدی (1 مطالعه، 131 شرکت‌کننده: RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.56) (شواهد با قطعیت متوسط).
تاکرولیموس در مقایسه با سیکلوسپورین ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی ایجاد کند که به بهبودی کامل یا نسبی دست می‌یابند (2 مطالعه، 58 شرکت‌کننده: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.25) (شواهد با قطعیت پائین) یا در تعداد افراد با تشدید فشار خون بالا (2 مطالعه، 58 شرکت‌کننده: RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.15) (شواهد با قطعیت متوسط).
سیکلوسپورین در مقايسه با مايكوفنوليت موفتيل (MMF) و دگزامتازون احتمالا باعث تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در تعداد افرادی می‌شود که به بهبودی کامل یا نسبی دست می‌یابند (1 مطالعه، 138 شرکت‌کننده: RR: 2.14؛ 95% CI؛ 0.87 تا 5.24) (شواهد با قطعیت متوسط) و تفاوت اندک یا عدم تفاوت در تعداد افراد فوت شده ایجاد می‌کند (1 مطالعه، 138 شرکت‌کننده: RR: 2.14؛ 95% CI؛ 0.87 تا 5.24) یا با 50 درصد کاهش در میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) (1 مطالعه، 138 شرکت‌کننده: RR: 2.29؛ 95% CI؛ 0.46 تا 11.41) (شواهد با قطعیت پائین).
در میان کودکانی که به بهبودی کامل دست یافته‌اند، تاکرولیموس در مقایسه با MMF ممکن است تعدادی کودکانی را که به مدت 12 ماه روی پاسخ کامل یا نسبی باقی می‌مانند، افزایش دهد (1 مطالعه، 60 کودک: RR: 2.01؛ 95% CI؛ 1.32 تا 3.07) (شواهد با قطعیت پائین).
CPA خوارکی در مقایسه با پردنیزون به تنهایی ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی ایجاد کند که به بهبودی کامل یا نسبی دست می‌یابند (2 مطالعه، 84 کودک: RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.87) (شواهد با قطعیت پائین).
CPA وریدی در مقایسه با CPA خوراکی (2 مطالعه، 61 کودک: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.65 تا 3.85) و CPA وریدی در مقایسه با CPA خوراکی به‌علاوه دگزامتازون وریدی (1 مطالعه، 49 کودک: RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.96) ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در تعداد افرادی ایجاد کند که به بهبودی کامل دست می‌یابند (شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست که ریتوکسیماب (rituximab) و سیکلوسپورین در مقایسه با سیکلوسپورین، احتمال بهبودی را افزایش می‌دهد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
مشخص نیست که آدالیموماب (adalimumab) یا گالاکتوز (galactose) در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه، احتمال بهبودی را افزایش می‌دهد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
دو مطالعه گزارش کردند که ACEi ممکن است پروتئینوری را در کودکان مبتلا به SRNS کاهش دهد. یک مطالعه گزارش کرد که عامل دوگانه آنتاگونیست آنژیوتانسین II و گیرنده اندوتلین نوع A با نام sparsentan، ممکن است پروتئینوری را به‌طور موثرتری از مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین، irbesartan، کاهش دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.