پیامهای کلیدی
• ما شواهد کافی را برای حمایت از استفاده از یک رژیم (رویکرد) درمانی چرخهای نسبت به دیگری در آمادهسازی برای انتقال جنین منجمدشده-ذوبشده (frozen-thawed embryo transfer; FET) در زنانی با چرخههای تخمکگذاری منظم که در باردار شدن مشکل دارند (زنان نابارور)، پیدا نکردیم.
• انجام مطالعات بزرگتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است، بهویژه مطالعاتی که رویکردهای سادهتر یا ارزانتر انتقال جنین منجمدشده-ذوبشده را بررسی کنند.
انتقال جنین منجمدشده-ذوب شده (FET) چیست؟
در زنان نابارور که تحت درمان با فناوری کمکباروری قرار میگیرند، تخمکها از تخمدانها جمعآوری شده و در آزمایشگاه توسط اسپرم بارور میشوند (لقاح آزمایشگاهی یا IVF). ممکن است برخی یا همه جنینها منجمد شوند، و در مرحله بعدی یخزدایی شده و به رحم منتقل شوند. این روش، انتقال جنین منجمدشده-ذوب شده (FET) نامیده میشود.
به زنانی که دورههای قاعدگی منظم و خودبهخودی دارند، ممکن است طیفی از رژیمهای درمانی چرخهای ارائه شود تا پوشش داخلی رحم (اندومتر (endometrium)) برای FET آماده شود. در روش دیگر، FET را میتوان پس از تخمکگذاری (رهاسازی تخمک) خودبهخودی در یک چرخه طبیعی انجام داد. به این راه، FET با چرخه طبیعی گفته میشود.
زنانی با چرخههای نامنظم، یا تخمکگذاری ندارند یا به صورت تصادفی انجام میشود. بنابراین، FET با چرخه طبیعی برای آنها مناسب نیست. برای آماده کردن این زنان جهت انجام FET، میتوان القای تخمکگذاری را با داروهای باروری یا هورموندرمانی (hormone therapy; HT) پیشنهاد داد.
رایجترین رژیمهای درمانی برای FET عبارتند از چرخه طبیعی با یا بدون محرک HCG (گنادروتوفین کوریونیک انسانی، human chorionic gonadrotophin)، یا آمادهسازی اندومتر با HT با یا بدون آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروفین (GnRHa) برای سرکوب موقتی عملکرد تخمدان.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما این مرور را انجام دادیم تا دریابیم یک رژیم FET خاص موثرتر یا بیخطرتر از بقیه موارد است یا خیر. پیامدهای اصلی، نرخ تولد زنده و نرخ سقط جنین به ازای هر زن بودند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که یک نوع رژیم چرخهای را با نوع دیگر در زنان نابارور (از جمله زنانی با تخمکگذاری منظم، تخمکگذاری نامنظم یا تصادفی، یا بدون تخمکگذاری) مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 32 مطالعه را، با مشارکت 6352 زن، وارد کردیم. بیشتر مطالعات شامل زنانی با چرخههای تخمکگذاری منظم بودند. آنها اطلاعات بسیار کمی را در مورد زنانی که چرخه تخمکگذاری نامنظم یا بدون تخمکگذاری داشتند، ارائه دادند یا اصلا اطلاعاتی را ارائه نکردند. این مطالعات در ایران (11 مطالعه)، بلژیک (چهار مطالعه)، ایتالیا (سه مطالعه)، به علاوه دو مطالعه در هر یک از کشورهای چین، فرانسه، اسرائیل، ترکیه و بریتانیا؛ و یک مطالعه در هر یک از کشورهای مصر، سنگاپور، اسپانیا و هلند انجام شدند.
نتایج اصلی
این مرور شواهد کافی را برای حمایت از استفاده از یک رژیم درمانی چرخهای در مقایسه با دیگری در آمادهسازی رحم برای انجام FET در زنان ناباروری که چرخههای منظم تخمکگذاری دارند، پیدا نکرد. رایجترین رویکردها برای FET، چرخه طبیعی با یا بدون HCG برای تحریک تخمکگذاری یا آمادهسازی اندومتر با HT، با یا بدون سرکوب GnRHa است. ما شش مقایسه مستقیم را از این دو رویکرد شناسایی کردیم، و شواهد کافی برای حمایت از استفاده از یکی بر دیگری وجود نداشت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داریم زیرا مطالعات واردشده کوچک بودند و نتایج کمی را گزارش کردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 19 دسامبر 2022 بهروز است.
از آنجایی که شواهد اغلب قطعیت پائینی داشتند، و فواصل اطمینان گسترده بودند و بنابراین با مزایا و معایب احتمالی سازگار بودند، ما مطمئن نیستیم که یک رژیم درمانی چرخهای در آمادهسازی برای FET در زنان نابارور، موثرتر و بیخطرتر از رژیم درمانی چرخهای دیگر است یا خیر.
استفاده از انتقال جنین منجمدشده-ذوب شده (Frozen-thawed embryo transfer; FET) میزان بارداری تجمعی را افزایش میدهد، هزینه را کاهش داده و انجام آن نسبتا ساده است. FET با استفاده از رژیمهای مختلف درمانی چرخهای انجام میشود: چرخههای خودبهخودی تخمکگذاری (طبیعی)؛ چرخههایی که در آن اندومتر بهطور مصنوعی توسط هورمونهای استروژن و پروژسترون آماده میشود، که معمولا تحت عنوان چرخههای FET با هورموندرمانی (hormone therapy; HT) شناخته میشود؛ و چرخههایی که در آنها تخمکگذاری توسط داروها القا میشود (چرخههای FET با القای تخمکگذاری). HT میتواند با یا بدون یک آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروفین (gonadotrophin-releasing hormone agonist; GnRHa) انجام شود. این مطالعه یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است، که نسخههای پیشین در سالهای 2008 و 2017 منتشر شد.
مقایسه اثربخشی و بیخطری (safety) چرخه طبیعی FET، چرخه FET با HT و چرخه FET با القای تخمکگذاری، و مقایسه زیرگونههای این رژیمها.
ما از پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، دو بانک اطلاعاتی دیگر، چهار منبع الکترونیکی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزماییها، همراه با بررسی منابع، جستوجو در استنادها و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات وارد شده در این مرور، استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو 19 دسامبر 2022 بود.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه رژیمهای مختلف درمانی چرخهای و روشهای مختلف مورد استفاده برای آمادهسازی اندومتر در طول FET پرداختند.
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، نرخ تولد زنده و نرخ سقط جنین بودند.
ما 32 RCT را وارد کردیم که به مقایسه رژیمهای مختلف درمانی چرخهای برای FET در 6352 زن پرداختند. سطح قطعیت شواهد متوسط تا بسیار پائین بود. محدودیتهای اصلی عبارت بودند از فقدان گزارش از پیامدهای بالینی مهم، گزارشدهی ضعیف از روشهای مطالعه و عدم دقت (imprecision) به دلیل نرخ پائین رویدادها.
مقایسههای چرخه طبیعی FET
چرخه طبیعی FET در مقایسه با HT FET
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان زنان در سیکلهای طبیعی و زنانی که در سیکلهای HT FET بودند، از نظر نرخ تولد زنده (live birth rate; LBR) (نسبت شانس (OR): 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 2.08؛ 1 مطالعه، 233 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، نرخ سقط جنین (OR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.90؛ 1 مطالعه، 233 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، نرخ بارداری ادامهدار (OR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.7 تا 2.16؛ 1 مطالعه، 233 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا نرخ بارداری چندقلویی (OR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.75؛ 2 مطالعه، 333 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشته است.
FET با چرخه طبیعی در مقابل HT به همراه سرکوب GnRHa
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان زنان تحت FET با چرخه طبیعی و زنانی که چرخههای HT FET با سرکوب GnRHa داشتند، در میزان LBR (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.36؛ 2 مطالعه، 400 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا نرخ بارداری چندقلویی (OR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.51؛ 2 مطالعه، 400 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود دارد. ما در مورد تفاوت در میزان سقط جنین (OR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.61؛ 1 مطالعه، 241 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میزان بارداری ادامهدار (OR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.74؛ 1 مطالعه، 241 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) مطمئن نیستیم.
FET با چرخه طبیعی در مقابل FET با چرخه طبیعی اصلاحشده (محرک گنادوتروفین کوریونیک انسانی (human chorionic gonadotrophin; HCG))
ما از وجود تفاوت در میزان LBR (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.45؛ 3 مطالعه، 442 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا میزان بارداری چندقلویی (OR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.52؛ 1 مطالعه، 237 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) میان زنان در چرخههای طبیعی و زنان در چرخههای طبیعی با تحریک HCG مطمئن نیستیم. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان بارداری ادامهدار (OR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.85؛ 3 مطالعه، 653 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا در میزان سقط جنین (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.61؛ 4 مطالعه، 798 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود دارد.
مقایسههای FET با چرخه طبیعی اصلاحشده
FET با چرخه طبیعی اصلاحشده (محرک HCG) در مقابل HT FET
ما از وجود تفاوت میان دو گروه در LBR (OR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.77؛ 2 مطالعه، 1189 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، بارداری ادامهدار (OR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.68؛ 3 مطالعه، 1276 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میزان بارداری چندقلویی (OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.42؛ 1 مطالعه، 230 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) مطمئن نیستیم. ما مطمئن نیستیم که استفاده از HT FET در مقایسه با FET با چرخه طبیعی اصلاحشده، میزان سقط جنین را کاهش میدهد یا خیر (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.87؛ 2 مطالعه، 317 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
FET با چرخه طبیعی اصلاحشده (تحریک HCG) در برابر HT همراه با سرکوب GnRHa
ما از تفاوت میان دو گروه در LBR (OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.47؛ 3 مطالعه، 644 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، میزان بارداری ادامهدار (OR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.55؛ 2 مطالعه، 408 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، میزان سقط جنین (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.63؛ 3 مطالعه، 644 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میزان بارداری چندقلویی (OR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.58 تا 3.30؛ 1 مطالعه، 238 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) مطمئن نیستیم.
مقایسههای HT FET
HT FET در مقابل HT همراه با سرکوب GnRHa
ما از تفاوت بین دو گروه از نظر LBR (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.19؛ 5 مطالعه، 1132 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، میزان سقط جنین (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.22؛ 11 مطالعه، 2036 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، بارداری ادامهدار (OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.39؛ 4 مطالعه، 640 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میزان بارداری چندقلویی (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.74؛ 2 مطالعه، 422 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
This Cochrane review was originally created in English. The accuracy of the translation is the responsibility of the translation team producing it. The translation is produced with care and follows standard processes to ensure quality control. However, in case of mismatches, inaccurate or inappropriate translations, the English original prevails.