شواهد مبنی بر فواید و مضرات تجویز آنتی‌کوآگولانت‌ها در مدیریت بالینی نارسایی قلبی چیست؟

پیشینه

زمانی که توانایی قلب برای پمپاژ خون کاهش می‌یابد، نارسایی قلبی (heart failure; HF) نامیده می‌شود. در این هنگام، برخی از افراد دچار مشکلات شدید ناشی از لخته شدن خون (به نام ترومبوآمبولی) در ریه‌ها، پاها و مغز می‌شوند، چرا که جریان خون کندتر بوده، التهاب در حال افزایش است، و تولید بیش از حد مولکول‌های لخته کننده رخ خواهد داد. این لخته‌ها می‌توانند باعث بروز سکته مغزی، آسیب ریه یا پا، یا حتی مرگ بیماران شوند.

چرا این سوال مهم است؟

داروهای قوی رقیق‌کننده خون تحت عنوان آنتی‌کوآگولانت وجود دارند که با موفقیت در افراد مبتلا به مشکلات لخته شدن خون تجویز می‌شوند، مانند افراد مبتلا به HF و همچنین کسانی که ضربان قلب نامنظم (نوعی آریتمی به نام فیبریلاسیون دهلیزی) دارند. در حال حاضر، هیچ اطلاعاتی در دسترس نیست که استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها را برای پیشگیری از مشکلات لخته شدن در افراد مبتلا به HF که ضربان قلب منظم (تحت عنوان ریتم سینوسی) دارند، توصیه کند. در این آنالیز، مطالعاتی را ارزیابی کردیم که تجویز آنتی‌کوآگولانت‌ها را در این افراد به منظور پیشگیری از وقوع مرگ‌ومیر، مرگ ناشی از مشکلات قلبی، و دیگر مشکلات شدید لخته شدن خون بررسی کردند.

شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مطالعات (CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase) را جست‌وجو کردیم. به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای (مانند پرتاب یک سکه) بودیم که داروهای آنتی‌کوآگولانت را با عدم-درمان یا دارونما (placebo) (قرص بدون داروی فعال) در افراد مبتلا به HF که دارای ریتم سینوسی بودند، مقایسه کردند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با 5498 شرکت‌کننده پیدا کردیم که برای تجزیه‌و‌تحلیل استفاده شدند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

بر اساس نتایج سه کارآزمایی تصادفی شده، در مورد خطر وقوع مرگ‌ومیر میان افرادی که وارفارین مصرف کردند و افرادی که با وارفارین درمان نشدند، مطمئن نیستیم. با این حال، افراد تحت درمان با وارفارین ممکن است بیشتر در معرض خونریزی شدید قرار داشته باشند. شواهد حاکی از آن بود که خطر مرگ برای افرادی که ریواروکسابان مصرف کردند، در مقایسه با افرادی که با این دارو درمان نشدند، تفاوتی نداشت. ریواروکسابان احتمالا خطر بروز سکته مغزی را کاهش می‌دهد، اما خطر بروز اپیزودهای خونریزی شدید بیشتر از کسانی بود که ریواروکسابان مصرف نمی‌کردند.

تجزیه‌و‌تحلیل ما از استفاده روتین از داروهای آنتی‌کوآگولاسیون در افراد مبتلا به HF که در ریتم سینوسی باقی می‌مانند، پشتیبانی نمی‌کند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌‌ است؟

منابع علمی تا مارچ 2020 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس یافته‌های سه RCT، شواهدی وجود ندارد که نشان دهد درمان با داروی آنتی‌کواگولانت خوراکی مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به HF در ریتم سینوسی تغییر می‌دهد. مشخص نیست که وارفارین در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان تاثیری بر مرگ‌ومیر به هر علتی دارد یا خیر، اما ممکن است خطر خونریزی شدید را افزایش دهد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تاثیر ریواروکسابان در مقایسه با دارونما بر مرگ‌ومیر به هر علتی در دست نیست. این دارو احتمالا خطر بروز سکته مغزی را کاهش می‌دهد، اما به قیمت افزایش خطر خونریزی‌های شدید.

شواهد موجود از استفاده روتین از داروهای آنتی‌کوآگولاسیون در افراد مبتلا به HF که در ریتم سینوسی باقی می‌مانند، حمایت نمی‌کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی (heart failure; HF) در معرض خطر حوادث ترومبوآمبولی، از جمله سکته مغزی، آمبولی ریوی، و آمبولی شریانی محیطی قرار دارند؛ حوادث ایسکمیک کرونری نیز در پیشرفت نارسایی قلبی نقش دارند. تجویز آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی به مدت طولانی در گروه‌های خاصی از بیماران، از جمله بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) انجام می‌شود، اما تنوع گسترده‌ای در اندیکاسیون‌ها و استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در جمعیت وسیع‌تری از نارسایی قلبی وجود دارد.

اهداف: 

تعیین اینکه تجویز طولانی- مدت آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی باعث کاهش کل مرگ‌ومیر و سکته مغزی در افراد مبتلا به نارسایی قلبی در ریتم سینوسی می‌شود یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوها را در CENTRA؛ MEDLINE، و Embase در مارچ 2020 به‌روز کردیم. فهرست منابع مقالات و چکیده‌ها از نشست‌های علمی ملی و بین‌المللی قلبی‌عروقی غربالگری شدند تا مطالعات منتشر نشده شناسایی شوند. برای به دست آوردن داده‌های بیشتر با نویسندگان مرتبط تماس گرفته شد. محدودیتی را برای زبان مقاله اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی با دارونما (placebo) یا عدم درمان در بزرگسالان مبتلا به HF، با طول درمان حداقل یک ماه، پرداختند. تصمیمات ورود مطالعه به مرور دو مرتبه تکرار شدند، و هر گونه اختلاف‌نظری بین نویسندگان مرور با بحث، یا با کمک نفر سوم حل شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کرده، و خطرات و مزیت‌های درمان آنتی‌ترومبوتیک را با استفاده از محاسبه نسبت شانس (OR)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها بررسی کردند.

نتایج اصلی: 

سه RCT (5498 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. یک RCT وارفارین، آسپرین، و عدم-درمان را با آنتی‌ترومبوتیک مقایسه کرد، مورد دوم وارفارین را با دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به کاردیومیوپاتی اتساعی ایدیوپاتیک مقایسه کرد، و سومین مطالعه به مقایسه ریواروکسابان (rivaroxaban) با دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به HF و بیماری عروق کرونر پرداخت.

داده‌های حاصل از مطالعاتی را که وارفارین را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند، تجمیع کردیم. ما مطمئن نیستیم که مداخله تاثیری بر مرگ‌ومیر به هر علتی دارد یا خیر (OR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.18؛ 2 مطالعه، 324 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ وارفارین ممکن است خطر وقوع خونریزی شدید را افزایش دهد (OR: 5.98؛ 95% CI؛ 1.71 تا 20.93؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 17؛ 2 مطالعه، 324 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات سکته مغزی را به عنوان یک پیامد فردی گزارش نکردند.

ریواروکسابان در مقایسه با دارونما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در وقوع مرگ‌ومیر به هر علتی ایجاد می‌کند (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 5022 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). ریواروکسابان در مقایسه با دارونما احتمالا خطر بروز سکته مغزی را کاهش داده (OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.95؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 101؛ 1 مطالعه، 5022 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است خطر وقوع خونریزی شدید را بیشتر کند (OR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.33؛ NNTH: 79؛ 1 مطالعه، 5008 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری