پیام‌های کلیدی
- NIPPV در مقایسه با NCPAP، احتمالا خطر نارسایی تنفسی را پس از خارج کردن لوله تنفسی و لوله‌گذاری مجدد کاهش می‌دهد.
- NIPPV در مقایسه با NCPAP، ممکن است نشت هوا را از فضاهای هوایی در ریه‌ها کاهش دهد.
سوال مطالعه مروری
آیا تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV)، مزایای کوتاهمدت و طولانی‌مدتی را بدون ایجاد آسیب برای نوزادان نارسی که از ونتیلاتور جدا می‌شوند، به همراه می‌آورد؟ این روش در مقایسه با تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP) چگونه است؟
NIPPV و NCPAP چه هستند و چرا به آنها نیاز است؟
نوزادانی که پیش از موعد مقرر متولد می‌شوند (نارس (preterm)) ممکن است در تنفس خودبه‌خودی و بدون کمک مشکل داشته و نیاز به حمایت تنفسی پیدا کنند. شواهد نشان می‌دهد که حمایت تنفسی با استفاده از NIPPV، اثربخشی NCPAP را در کودکان نارسی که دیگر نیازی به لوله داخل تراشه ندارند، افزایش می‌دهد. نوزادان نارس مبتلا به مشکلات تنفسی اغلب نیازمند کمک از یک دستگاه (ونتیلاتور) هستند که به صورت منظم و از طریق یک لوله کار گذاشته شده در نای، امکان تنفس را فراهم می‌کند. فرآیند خارج کردن این لوله (extubation)، همیشه به خوبی پیش نمی‌رود، و ممکن است در صورتی که نتوان کودک را بدون کمک مدیریت کرد، احتیاج به قرارگیری مجدد این لوله باشد. NCPAP و NIPPV، راه‌های حمایت از تنفس نوزادان با شیوه‌ای با حداقل تهاجم هستند، زیرا این لوله‌ها کوتاه بوده و فقط به پشت بینی می‌رسند، بنابراین موجب حداقل آسیب به ریه‌ها می‌شوند. می‌توان برای کاهش تعداد کودکانی که نیاز به لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه پیدا می‌کنند، پس از اکستوباسیون از NCPAP و NIPPV استفاده کرد. NCPAP، فشار مستمر و پایداری را پشت بینی فراهم می‌کند که به ریه‌ها انتقال یافته، و به نوزاد کمک می‌کند با راحتی بیشتری تنفس کند. NIPPV پشتیبانی یکسانی را همراه با تنفس‌هایی که با فشار بالاتر از طریق ونتیلاتور ارائه می‌شود، ارائه می‌دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که NIPPV مزایای کوتاهمدت و بلندمدت، بدون آسیب رساندن به نوزادان نارس، هنگام جدا شدن از دستگاه تنفس مصنوعی دارد یا خیر و چگونه با NCPAP مقایسه می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که NCPAP را در برابر NIPPV در نوزادان نارس (متولد شده پیش از 37 هفته کامل بارداری) که دیگر نیازی به لوله داخل تراشه نداشتند، مقایسه کردند. مشکلات تنفسی، نیاز به لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه و عوارض جانبی را بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 کارآزمایی را یافتیم که NCPAP را در برابر NIPPV مقایسه کردند. هنگام جمع‌آوری نتایج کارآزمایی‌ها، دریافتیم که NIPPV احتمالا نیاز به قرار دادن مجدد لوله تراشه را برای نوزادان نارس (فاصله زمانی از اولین روز آخرین سیکل قاعدگی زن تا هفته 28 و بالاتر) کاهش می‌دهد. NIPPV همچنین ممکن است منجر به کاهش در تعداد نشت هوا از فضاهای هوایی ریه شود. در دیگر پیامدهای اندازه گیری شده در این مرور تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
متخصصان بالینی و محققان در کارآزمایی‌های بالینی، از درمانی که هر نوزاد دریافت می‌کرد، آگاه بودند (NIPPV یا NCPAP). بنابراین، به شواهد مربوط به مشکلات تنفسی و نیاز به جاگذاری مجدد لوله تراشه اطمینان متوسطی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
NIPPV احتمالا بروز شکست در اکستوباسیون و نیاز به لوله‌گذاری مجدد را طی 48 ساعت تا یک هفته پس از اکستوباسیون موثرتر از NCPAP در نوزادان بسیار نارس (سن بارداری 28 هفته و بالاتر) کاهش می‌دهد. اطلاعات کمی برای نوزادان کمتر از هفته 28 بارداری وجود دارد. نشت هوای ریوی نیز به‌طور بالقوه در گروه NIPPV کاهش یافت. با این حال، هیچ تاثیری بر دیگر پیامدهای مرتبط بالینی مانند سوراخ شدن دستگاه گوارش، NEC، بیماری مزمن ریوی یا مورتالیتی ندارد. به نظر می‌رسد NIPPV تولید شده توسط ونتیلاتور برتر از دستگاه‌های دو-سطحی در کاهش بروز نارسایی تنفسی پس از شکست اکستوباسیون و نیاز به لوله‌گذاری مجدد باشد. همگام‌سازی مورد استفاده برای ارائه NIPPV ممکن است مهم باشد؛ با این حال، داده‌ها برای حمایت از نتیجه‌گیری قوی کافی نیستند.
کارآزمایی‌ها آینده باید تعداد کافی از نوزادان را، به ویژه نوزادان کمتر از 28 هفته GA، برای تشخیص تفاوت‌ها در مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی وارد کرده، و باید دسته‌های مختلف دستگاه‌ها را با هم مقایسه کنند، تاثیر همگام‌سازی NIPPV را بر بی‌خطری (safety) و کارایی تکنیک نشان دهند، همچنین بهترین ترکیب شرایط را برای NIPPV (نرخ، فشار اوج و فشار مثبت پایان بازدمی) تعیین کنند. کارآزمایی‌ها باید تلاش کنند تا میانگین فشار راه هوایی را میان گروه‌های مداخله مطابقت دهند تا امکان مقایسه بهتر فراهم شود. کمک ونتیلاتوری تعدیل شده از نظر عصبی نیاز به ارزیابی بیشتر با کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مناسب دارد.
تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP)، شیوه‌ای مفید برای ارائه حمایت تنفسی پس از اکستوباسیون (خارج کردن لوله تنفسی؛ extubation) است. تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV)، می‌تواند NCPAP را به وسیله رساندن تنفس‌های ونتیلاتور از طریق شاخک‌های بینی (nasal prongs) تکمیل کند.
هدف اولیه
تعیین تاثیرات مدیریت با NIPPV در برابر NCPAP بر نیاز به حمایت ونتیلاتوری کمکی در نوزادان نارس که لوله اندوتراکئال آنها پس از یک دوره ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب خارج شد.
اهداف ثانویه
مقایسه نرخ اتساع شکم، سوراخ شدن دستگاه گوارش، انتروکولیت نکروزان، بیماری مزمن ریوی، نشت هوای ریوی، مورتالیتی، مدت بستری در بیمارستان، نرخ آپنه و وضعیت تکامل سیستم عصبی در 18 تا 24 ماه برای NIPPV و NCPAP.
مقایسه تاثیر NIPPV در مقابل NCPAP ارائه شده از طریق ونتیلاتورها در مقابل دستگاه‌های دو-سطحی (bilevel)، و ارزیابی تاثیرات هماهنگ‌سازی ونتیلاسیون، و قدرت مداخلات در شرایط مختلف اقتصادی.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، ژانویه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده را از نوزادان نارس ونتیله شده (سن بارداری (GA) کمتر از 37 هفته) و آماده برای خارج کردن لوله تنفسی برای دریافت حمایت تنفسی غیر تهاجمی وارد کردیم. مداخلات، NIPPV و NCPAP بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه، 1. نارسایی تنفسی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 2. لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه، 3. اتساع شکم، 4. سوراخ شدن دستگاه گوارش، 5. انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC)، 6. بیماری مزمن ریوی، 7. نشت هوای ریوی، 8. مورتالیتی، 9. بستری شدن در بیمارستان، 10. آپنه و برادی‌کاردی، و 11. وضعیت تکامل سیستم عصبی.
از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
تعداد 19 کارآزمایی (2738 زن) را وارد کردیم. NIPPV در مقایسه با NCPAP احتمالا خطر نارسایی تنفسی را پس از خارج کردن لوله تنفسی کاهش داده (خطر نسبی (RR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 0.84؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 11؛ 95% CI؛ 8 تا 17؛ 19 کارآزمایی، 2738 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نیاز به انتوباسیون مجدد داخل تراشه را کم می‌کند (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.87؛ NNTB: 12؛ 95% CI؛ 9 تا 25؛ 17 کارآزمایی، 2608 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است نشت هوای ریوی را کاهش دهد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.87؛ NNTB: 50؛ 95% CI؛ 33 تا بی‌نهایت؛ 13 کارآزمایی، 2404 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). NIPPV احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سوراخ شدن دستگاه گوارش (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.38؛ 8 کارآزمایی، 1478 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین)، NEC (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.15؛ 10 کارآزمایی، 2069 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بیماری مزمن ریوی به عنوان نیاز به اکسیژن در هفته 36 (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.05؛ 9 کارآزمایی، 2001 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) و مورتالیتی پیش از ترخیص (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.07؛ 11 کارآزمایی، 2258 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) خواهد شد.
هنگام در نظر گرفتن تجزیه‌وتحلیل زیر گروه، NIPPV تولید شده توسط ونتیلاتور احتمالا نارسایی تنفسی را پس از خارج کردن لوله تنفسی کاهش می‌دهد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.62؛ 1057 نوزاد؛ I 2 = 47%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، در حالی که دستگاه‌های دو-سطحی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.17؛ 716 نوزاد) یا ترکیبی از NIPPV تولید شده توسط ونتیلاتور و دستگاه‌های دو-سطحی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.02؛ 965 نوزاد) احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر جای می‌گذارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.