سوال مطالعه مروری
آیا تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV)، مزایای کوتاه-مدت و طولانی‌مدتی را بدون ایجاد آسیب برای نوزادان نارسی که از ونتیلاتور جدا می‌شوند، به همراه می‌آورد؟ این روش در مقایسه با تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP) چگونه است؟
پیشینه
شواهد نشان می‌دهد که NIPPV، اثربخشی NCPAP را در کودکان نارسی که دیگر نیازی به لوله داخل تراشه (لوله در نای) ندارند، افزایش می‌دهد. کودکان نارس مبتلا به مشکلات تنفسی، اغلب نیازمند کمک از یک دستگاه (ونتیلاتور) هستند که تنفس‌های منظم را از طریق یک لوله در نای فراهم می‌کند. فرایند اکستوباسیون (extubation) یا خارج‌سازی این لوله، همیشه به خوبی پیش نمی‌رود و ممکن است در صورتی که نتوان کودک را بدون کمک مدیریت کرد، احتیاج به قرارگیری مجدد این لوله باشد. NCPAP و NIPPV، راه‌های حمایت از تنفس کودکان با شیوه‌ای با حداقل تهاجم هستند - این لوله‌ها کوتاه بوده و فقط به پشت بینی می‌رسند؛ بنابراین موجب حداقل آسیب به ریه‌ها می‌شود. می‌توان برای کاهش تعداد کودکانی که نیاز به لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه دارند، پس از اکستوباسیون از NCPAP و NIPPV استفاده کرد. NCPAP، فشاری ثابت به پشت بینی وارد می‌کند که به ریه‌ها منتقل می‌شود و به تنفس راحت‌تر کودک کمک می‌کند. NIPPV، حمایت مشابهی را در کنار تعدادی تنفس از طریق ونتیلاتور انجام می‌دهد.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که NCPAP را در برابر NIPPV در نوزادان پره‌ترمی (متولد شده پیش از 37 هفته کامل بارداری) که دیگر نیازی به لوله داخل تراشه نداشتند، مقایسه کرده باشند. مشکلات تنفسی، نیاز به لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه و عوارض جانبی را بررسی کردیم. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ده کارآزمایی را یافتیم که NCPAP را در برابر NIPPV مقایسه کرده بودند. شش مورد از ده مطالعه‌ای که NCPAP و NIPPV را مقایسه کرده بودند، نشان دادند که NIPPV، نیاز به لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه را کاهش می‌دهد. مطالعات آینده باید تعیین کننده بهترین نحوه ارائه NIPPV به نوزادان باشند.
کیفیت شواهد
متخصصان بالینی و محققان در کارآزمایی‌های بالینی، از مداخله‌ای که هر نوزاد دریافت می‌کرد، آگاه بودند (NIPPV یا NCPAP). بنابراین، ما کیفیت شواهد را برای پیامد اولیه (مشکلات تنفسی و نیاز به لوله‌گذاری مجدد داخل تراشه) متوسط ارزیابی کردیم.
کاربردهای عملی
NIPPV، بروز شکست اکستوباسیون و نیاز به لوله‌گذاری مجدد را ظرف 48 ساعت تا یک هفته موثرتر از NCPAP کاهش داده بود، با این حال، هیچ تاثیری بر بیماری ریوی مزمن یا بر مورتالیتی نداشت. هماهنگ‌سازی می‌تواند در ارائه NIPPV کارآمد مهم باشد. دستگاهی که برای انجام NIPPV استفاده می‌شود، ممکن است مهم باشد؛ اگرچه داده‌ها برای تایید نتیجه‌گیری‌های قاطع، ناکافی هستند. به نظر نمی‌رسد NIPPV ارتباطی با افزایش عوارض جانبی گوارشی داشته باشد.
کاربردهای تحقیقاتی
کارآزمایی‌های بزرگی باید تاثیر هماهنگ کردن NIPPV را بر ایمنی و اثربخشی این روش ثابت کرده و باید اثربخشی دستگاه‌های دو-سطحی را برای ارائه NIPPV در برابر ونتیلاتور مقایسه کنند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و متا‌آنالیز‌های قبلی نشان دادند که تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP)، شیوه‌ای مفید برای ارائه حمایت تنفسی پس از اکستوباسیون (extubation) است. با این حال، این درمان گاهی در نوزادان «شکست می‌خورد»، ممکن است آنها نیازمند لوله‌گذاری مجدد با خطرات و مخارج همراه آن شوند. تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV)، می‌تواند NCPAP را به وسیله رساندن تنفس‌های ونتیلاتور از طریق شاخک‌های بینی (nasal prongs) تکمیل کند. کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان مبتلا به نارسایی تنفسی مزمن از NIPPV مزیت می‌برند و این روش برای نوزادان اعمال شده است. با وجود این، عوارض جانبی جدی شامل سوراخ‌شدگی معده (gastric perforation) با شیوه‌های قدیمی‌تر انجام NIPPV گزارش شده است.
هدف اولیه
مقایسه تاثیرات مدیریت با NIPPV در برابر NCPAP بر نیاز به حمایت ونتیلاتوری اضافی در نوزادان پره‌ترمی که لوله داخل نایشان بعد از یک دوره تهویه با فشار مثبت متناوب خارج شده است.
اهداف ثانویه
مقایسه نرخ دیستانسیون گوارشی (gastric distension)، سوراخ‌شدگی گوارشی، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) و بیماری ریوی مزمن، مدت بستری در بیمارستان، و نرخ آپنه (apnoea)، نشت هوا و مورتالیتی برای NIPPV و NCPAP.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9، 2015)، MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 28 سپتامبر 2015)؛ Embase (از 1980 تا 28 سپتامبر 2015) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از 1982 تا 28 سپتامبر 2015) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده مربوط به مقایسه استفاده از NIPPV در برابر NCPAP در نوزادان پره‌ترم اکستوبه شده را وارد کردیم. NIPPV شامل ارائه حمایت غیر-تهاجمی از طریق یک ونتیلاتور مکانیکی یا دستگاه bilevel به شیوه هماهنگ (synchronized) یا غیر-هماهنگ (non-synchronised) است. شرکت‌کنندگان شامل نوزادان پره‌ترم ونتیله شده‌ای بودند که برای اکستوباسیون و دریافت حمایت تنفسی غیر-تهاجمی آماده شده بودند. مداخلات مقایسه شده عبارت بودند از NIPPV ارائه شده از طریق شاخک‌های بینی کوتاه یا لوله نازوفارنژیال (nasopharyngeal) و NCPAP ارائه شده از راه همین روش‌ها.
انواع معیارهای پیامدها شامل شکست درمان (نارسایی تنفسی، نرخ‌های لوله‌گذاری داخل نایی مجدد)؛ عوارض گوارشی (یعنی دیستانسیون گوارشی نیازمند قطع تغذیه، سوراخ‌شدگی گوارشی یا انتروکولیت نکروزان)؛ نشت هوای ریوی؛ بیماری ریوی مزمن (نیاز به اکسیژن در سن جنینی (postmenstrual) 36 هفته) و مورتالیتی بود.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی را شامل شکست اکستوباسیون، لوله‌گذاری مجدد، نرخ‌های آپنه، سوراخ‌شدگی گوارشی، عدم تحمل تغذیه (feeding intolerance)، انتروکولیت نکروزان، بیماری ریوی مزمن و نشت هوا، و مدت بستری در بیمارستان استخراج کردند. ما کارآزمایی‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) یا یک پیامد مضر بیشتر (NNTH) برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، تجزیهوتحلیل کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
در این جست‌وجو، 10 کارآزمایی را با شرکت مجموع 1431 نوزاد شناسایی کرده و اکستوباسیون نوزادان برای NIPPV یا NCPAP را مقایسه کردیم. سه کارآزمایی، دارای محدودیت‌های روش‌شناسی و خطر سوگیری (bias) احتمالی بودند.
پنج کارآزمایی از نوع هماهنگ NIPPV، چهار کارآزمایی از نوع ناهماهنگ و یک کارآزمایی از هر دو روش استفاده کرده بودند. هشت مطالعه از ارائه NIPPV از طریق ونتیلاتور، یک مطالعه از دستگاه دو-سطحی و یک مطالعه از هر دو شیوه استفاده کرده بودند. زمانی که همه مطالعات وارد شدند، متا‌آنالیز نشان دهنده کاهش معنادار از نظر آماری و بالینی در خطر رسیدن به معیارهای شکست اکستوباسیون (RR معمولی: 0.70؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.80؛ RD معمولی: 0.13-؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.08-؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 6 تا 13؛ 10 کارآزمایی؛ 1431 نوزاد) و نیاز به لوله‌گذاری مجدد بود (RR معمولی: 0.76؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.88؛ RD معمولی: 0.10-؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.05-؛ NNTB: 10؛ 95% CI؛ 7 تا 20؛ 10 کارآزمایی؛ 1431 نوزاد). کیفیت شواهد را برای این پیامدها متوسط برآورد کردیم، زیرا همه مداخلات کارآزمایی کور نشده بودند. با آنکه شیوه‌های هماهنگ کردن متفاوت بود (کپسول Graseby یا pneumotachograph/flow-trigger)، پنج کارآزمایی که از NIPPV هماهنگ استفاده کرده بودند، نشان دهنده مزیتی با اهمیت آماری برای نوزادان اکستوبه شده به NIPPV از لحاظ پیشگیری از شکست اکستوباسیون تا یک هفته بعد از اکستوباسیون بودند.
NIPPV غیر-هماهنگ نیز شکست اکستوباسیون را کاهش داده بود. NIPPV انجام شده از طریق ونتیلاتور نسبت به ارائه با دستگاه‌های دو-سطحی در کاهش شکست اکستوباسیون طی هفته نخست، سودمندتر بود. محققان در مقایسه مداخلات، هیچ کاهش چشمگیری را در نرخ‌های بیماری ریوی مزمن (RR معمولی: 0.94؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.10؛ RD معمولی: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.03) یا مرگ‌ومیر، و هیچ تفاوتی را در بروز انتروکولیت نکروزان نیافتند. نشت هوا در نوزادان تصادفی‌سازی شده به NIPPV، کاهش یافته بود (RR معمولی: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.82؛ RD معمولی: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.01-؛ NNTB: 33؛ 95% CI؛ 20 تا 100). ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای ثانویه متوسط (مطالعات کور نشده) یا پائین (عدم دقت) ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.