فائزه: تقریبا از هر ده تولد زنده در سراسر دنیا، یک نوزاد به صورت نارس یا پره‌ترم به دنیا می‌آید و بسیاری از این نوزادان، دچار سندرم زجر تنفسی شده و برای تنفس به کمک نیاز دارند. راهبردهای متنوعی برای حل این مشکل در دسترس است؛ یک مرور به‌روز شده کاکرین در جولای 2023، شواهدی را مبنی بر مقایسه تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی یا nasal intermittent positive pressure ventilation و فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی یاnasal continuous positive airway pressure، هنگامی که لوله تنفسی نوزاد خارج می‌شود، ارائه می‌کند. مرکز کاکرین ایران، مصاحبه «مایک کلارک»، سردبیر پادکست در کتابخانه کاکرین با یکی از نویسندگان آن، «مارک-اولیویر دیگایز» (Marc-Olivier Deguise)، از «بیمارستان کودکان انتاریوی شرقی» (Children's Hospital of Eastern Ontario) در کانادا در مورد یافته‌های این مطالعه را ترجمه و ضبط کرده است که با صدای علیرضا عباسی و فائزه رستاقی می‌شنوید.

علیرضا: این مساله به خوبی شناخته شده که ارائه حمایت تنفسی تهاجمی از طریق لوله می‌تواند برای رشد ریه‌ نوزادان نارس مضر باشد و منجر به ابتلا به بیماری‌ تنفسی مزمن شود، که شایع‌ترین عارضه جدی میان نوزادان نارس بوده و در حال حاضر درمانی برای آن وجود ندارد. به همین دلیل، ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت از نوزاد، به دنبال محدودکردن مدت زمانی که نوزاد از دستگاه تهویه مکانیکی استفاده کند، و راهبردهای متنوعی برای حمایت تنفسی غیرتهاجمی، هنگامی که نوزاد از دستگاه تنفس مکانیکی جدا می‌شود، هستند.

این روش‌ها شامل استفاده از فشار مثبت مداوم راه هوایی، یا CPAP، است که شایع‌ترین روش انتخاب شده بوده و فشار مداوم بازکننده‌ای را جهت باز نگهداشتن راه هوایی بدون نیاز به لوله تامین می‌کند. روش دیگر، فشار مثبت دو-سطحی راه هوایی، یا BiPAP، یا تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی یا NIPPV است. این استراتژی، انبساط مازادی را برای ایجاد حداکثر فشار با یک نرخ تنظیم‌شده منظم، بیش از فشار اتساع پایه، فراهم می‌کند؛ مانند آن چه که توسط CPAP ارائه می‌شود. این روش‌های تهویه می‌توانند در جهت تسهیل خارج کردن لوله تنفسی استفاده شوند، در عین حال که شکلی از حمایت تنفسی را برای نوزاد فراهم می‌کنند که برای رشد ریه‌ها کمتر خطرناک است.

به این دلیل که در حال حاضر مشخص نیست زمانی که لوله درون‌ تراشه برداشته می‌شود، ارائه NIPPV بهتر از CPAP در نوزادان نارس است یا خیر، هدف ما ارزیابی میزان نارسایی تنفسی و نیاز به ادامه‌ حمایت تنفسی از راه لوله تنفسی، در شرایطی است که حمایت تنفسی نوزاد از لوله تنفسی به CPAP یا NIPPV تغییر پیدا می‌کند. ما هم‌چنین به بررسی پیامدهای متعدد ثانویه از جمله نشت هوای ریوی، بیماری ریوی مزمن و مرگ‌ومیر نوزاد پرداختیم.

ما 19 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که اکثر آنها حجم نمونه کوچکی داشتند، هر چند، در مجموع، در این کارآزمایی‌ها بیش از 2700 نوزاد وارد شدند. شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که NIPPV احتمالا خطر ایجاد نارسایی تنفسی و لوله‌گذاری مجدد را در طول یک هفته کاهش می‌دهد. به نظر می‌رسید این پیامد، وابسته به سیستم ارائه تهویه بود، به‌طوری که استفاده از NIPPV، واضحا سودمندتر از دستگاه دو-سطحی نشان داده شد. علاوه بر این، NIPPV تفاوتی اندک یا عدم تفاوت با CPAP در زمینه‌ ایجاد بیماری تنفسی مزمن دارد و نیز، ممکن است نشت هوای ریه را کاهش دهد. منفعت یا خطر بارزی در دیگر پیامدهای ثانویه، از جمله مرگ‌ومیر، مشاهده نشد.

ذکر این نکته مهم است که در اکثر کارآزمایی‌ها، نوزادانی با سن بارداری حدود 28 هفته تا 32 هفته وارد شدند و به همین علت، نتایج این مرور ممکن است در نوزادان بسیار نارس - یعنی نوزادانی که در معرض خطر بالای نیاز به دریافت تهویه مکانیکی یا ابتلا به بیماری تنفسی مزمن قرار دارند- کاربرد نداشه نباشد. این مساله، یک محدودیت مهم برای شواهد موجود بوده و پزشکانی که درگیر مراقبت از نوزادان بسیار نارس هستند، باید از محدودیت اطلاعات در شواهد موجود برای این گروه از نوزادان آگاه باشند. هم‌چنین، ما تفاوت‌های بالقوه منطقه‌ای را شناسایی کردیم. در مطالعات انجام‌شده در کشورهایی با درآمد پایین، منفعتی در استفاده از NIPPV برای کاهش نارسایی تنفسی پس از خارج کردن لوله تنفسی شناسایی نشد. هرچند تعداد این کشورها، در مقایسه با کشورهایی با درآمد بالا، در مطالعات واردشده بسیار کم بود و سخت است که بگوییم یافته‎‌‌های ما در مقیاس جهانی قابل استفاده است.

به‌طور خلاصه، NIPPV احتمالا باعث کاهش خطر نارسایی تنفسی و نیاز به لوله‌گذاری مجدد در نوزادان بسیار نارس -یعنی نوزادانی با سن بارداری 28 هفته یا بیشتر که لوله تنفسی از آنها جدا شده است- می‌شود. این مساله، به ‌ویژه در زمان استفاده از NIPPV از طریق یک ونتیلاتور در مقایسه با دستگاه دو-سطحی دیده می‌شود، بدین معنی که بخش‌های نوزادان با محدودیت دسترسی به دستگاه تهویه باید این را در نظر داشته باشند؛ چون در این مرور، دستگاه‌های دو-سطحی منجر به منفعتی اندک یا عدم منفعت در پیامد اولیه شدند. مطالعات بیشتری نیاز هست تا این نتایج را تایید کنند، بی‌خطری استفاده از NIPPV را در مقایسه با NCPAP به تنهایی در یک جمعیت بزرگتر از بیماران ارزیابی کنند، نوزادان بسیار نارس را وارد مطالعه کرده، و زمانی که متوسط فشار راه هوایی میان دستگاه‌ها همسان‌سازی شده، این روش‌های تهویه را مقایسه کنند.

فائزه: اگر تمایل دارید جزئیات این نتایج را بررسی کنید و اگر مطالعات بیشتری در دسترس قرار گیرند، در جریان به‌روزرسانی‌های این مرور باشید، می‌توانید آن را به صورت آنلاین بیابید. فقط کافی است به Cochrane Library دات کام بروید و عبارت انگلیسی «NIPPV for preterm infants» یا فارسی «NIPPV در نوزادان نارس» را جست‌وجو کنید تا لینک آن را پیدا کنید. عنوان دقیق فارسی این مطالعه عبارت است از: «مقایسه تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (NIPPV) در برابر تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (NCPAP) در نوزادان نارس پس از اکستوباسیون (خارج کردن لوله تنفسی)»

Podcast translated by Fatemeh Hedayati
Podcast edited by Shadi Kolahdoozan
Podcast recorded by Alireza Abbasi and Faezeh Rastaghi