Globalement, environ une naissance vivante sur dix se produit de façon prématurée et beaucoup de ces bébés développeront une détresse respiratoire après la naissance et auront besoin d'aide pour respirer. Diverses stratégies sont disponibles à cet effet. Une revue Cochrane mise à jour en juillet 2023 fournit les dernières données probantes sur la comparaison entre l’utilisation de la ventilation par pression positive intermittente nasale et la ventilation à pression positive continue lorsque le tube respiratoire du bébé est retiré. Nous avons demandé à l'un des auteurs, Marc-Olivier Deguise, du Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario au Canada, de nous parler des résultats obtenus.

Relecture de la traduction effectuée par Andrea Moreno de Cochrane France.

Il est bien connu que le support respiratoire invasif administré par l'intermédiaire d'un tube respiratoire et ventilateur peut nuire au développement des poumons des nouveau-nés prématurés et contribuer au développement d’une maladie pulmonaire chronique. Celle-ci est la morbidité la plus courante chez les prématurés et il n'existe présentement aucun traitement. C'est pourquoi les professionnels de la santé prodiguant des soins néonataux se sont efforcés de limiter le support respiratoire par ventilation mécanique chez les bébés prématurés. Plusieurs stratégies d'assistance respiratoire non invasive sont maintenant disponibles et peuvent être utilisées lorsqu'ils n’ont plus besoin de leur tube respiratoire et de ventilation mécanique.
Il s'agit notamment de la ventilation en pression positive continue ou V-P-P-C. Cette stratégie est devenue une option populaire et offre une pression de distension continue pour maintenir les voies aériennes ouvertes sans qu'il soit nécessaire d'utiliser un tube. Une autre stratégie est appelée pression positive à deux niveaux, ou Bi-PAP pour ses sigles anglais, ainsi que la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale, abrégée V-P-P-I. Cette méthode permet d'effectuer des insufflations supplémentaires superposées afin d'établir une pression maximale à un rythme régulier par rapport à une pression de distension de base. Ces modes de ventilation peuvent être utilisés pour faciliter le retrait du tube respiratoire tout en continuant à fournir une forme d'assistance respiratoire moins nocive pour les poumons en développement du bébé.
On ne sait pas encore si la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale est meilleure que la ventilation en pression positive continue chez les prématurés dont le tube endotrachéal a été retiré. Nous avons évalué le taux d'insuffisance respiratoire et la nécessité de reprendre l'assistance respiratoire via un tube lorsque les nourrissons sont passés à la ventilation en pression positive continue ou à la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale après l’extubation. Nous avons également examiné divers critères de jugement secondaires, notamment les pneumothorax, le développement de la maladie pulmonaire chronique et la mortalité chez les nouveau-nés.
Nous avons trouvé 19 essais contrôlés randomisés, dont la plupart étaient de petite taille. Au total, il y avait plus de 2 700 nourrissons inclus dans ces études. Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggérant que la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale réduit probablement le risque d'insuffisance respiratoire et de réintubation dans la semaine qui suit le retrait du tube respiratoire. Cela semble dépendre du système d'administration du support respiratoire, avec un avantage clair lorsque la ventilation à pression positive intermittente est fournie par un ventilateur plutôt que par un dispositif à deux niveaux. La ventilation à pression positive intermittente par voie nasale entraîne peu ou pas de différence sur l’incidence de la maladie pulmonaire chronique par rapport à la ventilation en pression positive continue. Par contre, il est possible que la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale réduit le taux de pneumothorax. Aucun bénéfice ou risque clair n'a été observé en ce qui concerne les autres critères de jugement secondaires, y compris la mortalité.
Il est important de noter que la plupart des essais cliniques ont porté sur des nourrissons dont l'âge gestationnel était d'environ 28 à 32 semaines. Par conséquent, les résultats de cette revue pourraient être difficiles à appliquer aux nourrissons extrêmement prématurés qui sont plus susceptibles d'avoir besoin de support via ventilation mécanique ou de développer la maladie pulmonaire chronique. Il s'agit d'une limitation majeure des données probantes actuelles et les cliniciens qui s'occupent des nourrissons extrêmement prématurés doivent être conscients que les données disponibles pour ce groupe sont limitées. Nous avons également identifié des différences régionales. Les études menées dans les pays à faible revenu n’ont pas identifié de bénéfice avec l'utilisation de la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale dans la prévention de l'insuffisance respiratoire post-extubation. Par contre, ces pays étaient largement sous-représentés dans les études incluses par rapport aux pays à revenu élevé et il est difficile de dire si nos résultats sont applicables à l'échelle mondiale.

En résumé, la ventilation à pression positive intermittente par voie nasale réduit probablement le risque d'insuffisance respiratoire et la nécessité de réintubation chez les prématurés, nés à 28 semaines de gestation ou plus tard, dont le tube respiratoire a été retiré. Cela se produit surtout lorsque la ventilation à pression positive intermittente est fournie par un ventilateur plutôt que par un dispositif à deux niveaux. Les unités néonatales ayant un accès limité aux ventilateurs doivent en tenir compte, car les dispositifs à deux niveaux apportent peu ou pas de bénéfices sur l’incidence de l’insuffisance respiratoire Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats, pour évaluer les effets de la ventilation à pression positive intermittente par rapport à la ventilation en pression positive continue dans une population de patients plus importante, y compris les nourrissons extrêmement prématurés. La comparaison de ces deux modes de ventilation lorsque la pression moyenne générée est égale entre les dispositifs utilisés sera très importante.

Si vous souhaitez examiner ces résultats plus en détail et suivre les futures mises à jour de la revue si ces études supplémentaires deviennent disponibles, vous pouvez la trouver en ligne. Il suffit d'aller sur Cochrane Library point com et de chercher "VPPI prématurés" pour obtenir un lien.